周晓聪 王少毅
河北大学临床医学院 河北省保定市 071000
【摘 要】圆锥角膜是一种表现为局限性角膜圆锥样突起，伴突起区角膜基质变薄的先天性发育异常。其发病与遗传因素有关，但遗传背景和遗传方式复杂。可伴有其他先天性疾患。圆锥角膜是一种双侧进行性角膜病变, 其发病机制主要有两种假说: 上皮学说和基质学说, 目前的研究认为圆锥角膜的原发病变主要在角膜基质细胞. 圆锥角膜的早期诊断非常重要, 近年来角膜地形图成为诊断早期圆锥角膜的主要手段。透气性硬性接触镜是轻中度圆锥角膜最常用的非手术治疗方法, 常用的手术治疗有角膜基质内环植入术、激光角膜切削术、表面角膜镜片术、穿透性角膜移植术等。
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关键词 圆锥角膜；研究进展；治疗方法
圆锥角膜常常造成高度不规则近视散光和不同程度的视力损害，不伴有炎症，早期会误诊为进行性近视，晚期会出现后弹力层急性破裂，致使角膜水肿，继而形成瘢痕严重影响视力。
1 圆锥角膜的病因学
1.1 遗传因素
较多的学者倾向于这一病因，认为是常染色体显性/ 隐形遗传合并其他遗传性疾病。
1.2 基因表达异常
细胞外基质成分及酶类异常表达，组织金属蛋白酶抑制剂水平下降，MMP-2 的作用增强。
1.3 凋亡学说
圆桌角膜中存在Fas 介导的角膜细胞凋亡机制，在上皮、基质、内皮三层均可能存在凋亡。
1.4 免疫及变态反应学说
T 细胞及其亚群相对含量变化，补体成分异常。
1.5 代谢障碍学说
微量元素镁的含量异常。
1.6 其他相关因素
揉眼；HLA-B5 抗原出现频率明显增加；精神因素；地区和种族差异；性别。
2 发病机制
2.1 上皮学说
圆锥角膜患者角膜上皮内溶酶体酶水平增加，抑制因子a1 蛋白酶抑制剂是减少的，特别是上皮层。但穿透性角膜移植术后再发率极低的现象不支持上皮学说。超微结构的研究亦表明角膜基质的异常先于上皮、基膜的变性改变。上皮的病变是继发的
2.2 基质学说
角膜基质细胞合成胶原与胶原酶二者的动态平衡打破，TIMP 含量减少而导致MMP-2 含量相应增加。进一步加速胶原纤维降解。a2 巨球蛋白是一种主要的胶原酶抑制剂，在圆锥角膜上皮和基质中含量都降低，另外胶原纤维和胶原酶均由角膜基质细胞分泌。研究表明，圆锥角膜中白细胞介素-1 受体含量是正常角膜的4 倍，IL-1 对角膜基质细胞的增生、定位、凋亡、胶原纤维与胶原酶的合成及分泌功能均具有调控作用。
3 诊断
3.1 传统的圆锥角膜的诊断方法主要有三种裂隙灯显微镜检查、检眼镜检查、角膜曲率计的测定。近些年来，随着角膜屈光手术的飞速发展，角膜地形图已成为最有效的早期诊断方法，显示角膜中央地形图畸变，颞下象限角膜变陡峭，随着病变的发展，角膜陡峭依次扩张到鼻下、颞上、鼻上象限。对可疑的进行性近视散光的青少年，应常规进行角膜地形图检查。其他的检查方法还有Placido 盘、视网膜检影等。
3.2 临床圆锥角膜的诊断依据
（1）系先天异常性眼病，视力减退。
（2）角膜顶端变薄，呈圆锥形隆起。
（3）角膜曲率计检查，常发现不规则散光，泼拉西多(Placido) 角膜盘检查，角膜上同心环成为梨形。
（4）裂隙灯检查，可见角膜锥顶后弹力层裂缝，基质混浊。
（5）角膜地形图：近十余年，计算机辅助的角膜地形图技术的发展为亚临床期圆锥角膜的诊断提供了更为详尽和可靠的检测依据。通过计算机内部软件对收集到的数千到上万个角膜监测点的数据进行统计分析，通过颜色编码的图形和立体图形反映角膜形态，直观、定量地描述角膜的弧度变化，不仅可显示角膜表面形状，还可提供如拟似角膜K 值（SimK1、SimK2）、表面规则系数(SRI)、表面不对称指数（SAI）、不同直径圆周的平均角膜屈光度、角膜预测视力等数十个参数，有的还特别配备了圆锥角膜诊断程序，可以筛选出高度可疑的圆锥角膜患者。角膜前突变形形成高度近视和不规则散光严重干扰视觉功能。
4 治疗方法
目前，圆锥角膜的主要治疗有屈光矫正和角膜移植两大类。前者包括配戴框架眼镜和角膜接触镜、角膜内环植入术、准分子激光角膜表面切削术(PRK) 等，这些方法对部分圆锥角膜患者可达到屈光矫正的目的，但不能阻止病情的进展。
4.1 早、中期圆锥角膜的治疗
根据病情的进展，在疾病的早期由圆锥角膜引起的近视用框架眼镜即可获得满意的矫正效果。当角膜表面变成不规则散光时，可配戴角膜接触镜。
（1）硬性角膜接触镜，当病人出现不规则散光时，框架眼镜已不能提高视力，就要选择合适的硬性角膜接触镜。这也是早、中期圆锥角膜患者提高视力最有效的治疗方法。一般可以把视力提高到正常水平。
（2）软性角膜接触镜，但由于软性角膜接触镜片柔软，镜片的曲率容易变得和角膜表面曲率一致，所以在矫正圆锥角膜引起的高度散光时，视力改善常不理想。
（3）角膜基质内环植入术。
（4）人工晶状体植入术。
（5）激光角膜切削术。
4.2 中晚期圆锥角膜的治疗
（1）穿透性角膜移植。当圆锥角膜发展到晚期, 只能选择角膜移植术以恢复视功能。穿透性角膜移植一直被认为是圆锥角膜的有效治疗方法。PKP 可以阻止病变进展，大多数患者视力恢复良好，但术后视光学效果和屈光状态难以预测和控制。
（2）板层角膜移植 将供体角膜基质全层和上皮组织植入到无或有少量角膜基质受体植床的后弹力层，最大限度的保存了受体的角膜内皮细胞，降低排斥反应的发生, 对供体材料的要求低, 既可以用新鲜的角膜材料也可以用干燥保存的角膜材料,眼内并发症少, 一旦失败还可以改行穿透性角膜移植, 可做为替代穿透性角膜移植的治疗方式。
（3）核黄素联合紫外线治疗。