杜亮亮 熊林波
湖南省岳阳市中医院 湖南省岳阳市 414000
【摘 要】目的：探讨熊林波教授辨证论治内伤发热经验。方法：根据熊林波教授40 余载经验辨证气、血、阴、阳、痰湿、气郁、血瘀几个方面施治内伤发热。治本为主，标本兼治。结果：辨证论治虚劳而热身热自退。结论：熊林波教授辨证论治内伤发热在临床病例获得良好效果。
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关键词 内伤发热；名医经验；熊林波
内伤发热指以脏腑功能失调，气血阴阳失衡所致发热为主要临床表现的病症。多表现为低热或五心烦热，一般起病较缓，病程较长。熊林波教授为湖南省名老中医经验传承指导老师，从业40 余载，现总结熊老在中医辨证内伤发热的临床经验如下。
1 抓内因，善调理
《诸病源候论? 虚劳热候》曰：“虚劳而热者，阴气不足，阳气有余，故内外生于热，非邪气从外来乘也。”论其病机多是素体虚弱，久病失于调理，致气血阴阳亏损，阴阳失衡，若中气不足者，内生阴火，则为气虚发热；若久病不愈者，必心肝血虚，血虚阴伤，阴虚不能敛阳，阳气外浮，属血虚发热；若素体阴虚者，热病日久，耗伤阴液，阴精亏损，当为阴虚发热；若久病气虚者，气损在前，阳损在后，虚阳外浮，则为阳虚发热。若脾胃受损，中焦气虚，脾虚不能化生阴血，运化失职，以致痰湿内生，痰郁化热者，当辨为痰湿郁热；若长期情志不畅，肝气不能条达，气郁日久化火，则使血行瘀滞，可引起气郁发热；若长期慢性失血或循环不畅者，致阴血不足，不能敛阳，淤血阻滞，引起血瘀发热。脏腑损伤分前后，同归而殊途，宜追其源头，截其分支，阴平阳秘，调理脏腑，使气血阴阳重归平衡。
导师在临床诊治中非常重视“元气之本，升降之枢”，并以阴阳调理的思想贯穿始终。在补脾益气方面特别强调阳气的生长和升发，只有谷气上升，元气充沛，生机才能活跃，五脏重归平衡，阴火潜藏，身热自退；反之，如阴火上冲则会产生各种病证。《脾胃论》曰：“内伤饮食劳役者，心肺之气先损，为热所伤，热既伤气。”脾胃损伤后，心肺最早受伤，故治应“以辛甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻其火”。
2 分型论治，随证加减
导师治疗内伤发热多从气、血、阴、阳、痰湿、气郁、血瘀几个方面辨证施治。气虚发热者导师首选补中益气汤。他认为：“脾胃虚者，饮食劳倦，心火旺盛，乘其土位，肺气受邪，治则应黄芪重用，人参与甘草次之，以充其气。黄芪益肺气而闭腠理，使自汗止，元气充；上喘气短者以人参补之；心火乘脾者，加炙甘草以泻心火而补脾胃。”白术能补气健脾、燥湿利水；柴胡、升麻既能升胃气，又引君药上行，助君药固护肌表；陈皮能健脾和胃，行气宽中又助阳气上升，以散滞气。血虚发热多选用当归补血汤加减，方中重用黄芪大补脾肺，气血生化有源，当归养血和血，一阴一阳，使气血旺盛，虚热自退。阴虚发热治疗应以滋阴清热，潜阳泻火为原则，认为阴虚发热多以肝阴虚为主，治疗多选用一贯煎加减，并重用生地以滋养肝肾之阴血，枸杞补肝肾、益精血；用当归养血调血，补中有行；沙参、麦冬养阴润燥，生津止渴；丹皮、栀子滋阴清热；川楝子疏肝泄热，顺其条达之性；鳖甲滋阴潜阳，兼清虚热。阳虚发热者导师善用四逆汤加减，此方善治阳衰阴盛之证，方中附子大辛大热以壮肾阳为君，肾阳得复则一身之阳皆足。又取干姜温中散寒，使脾阳复温。二药同用，一温先天之阳以生后天，一温后天之阳以养先天，相得益彰。甘草补元气，通经脉，利血气，并能制姜附之猛峻。血瘀发热多选用血府逐瘀汤加减，方中用桃仁破血行滞，丹参活血祛瘀，赤芍清热凉血，枳壳宽胸行气，配伍柴胡，共奏理气行滞之功，使气行则血行。痰湿发热型多采用黄连温胆汤加减，方中半夏辛温升散，黄连苦寒降下，共成辛开苦降之配伍，既能开结畅气，又能清热散结、畅利中焦。气郁发热者多采用丹栀逍遥散加减，丹皮清热凉血，与栀子配伍，有清宣郁热、解郁除烦之功，并能导热下行；白芍养血柔肝，柴胡疏肝解郁，当归养血和血，共为臣药。茯苓、白术健脾益气，化痰祛湿，使气血生化有源；生姜和中达郁，薄荷疏散肝郁，郁金、香附理气，酸枣仁、琥珀安神宁志，甘草益气补中，缓肝之急，共为佐药。
临证时如气郁重者加枳实、丹皮；气虚甚者合用四君子汤以补脾益气；肝火上炎者加菊花、钩藤；阴虚甚者，加麦冬、石斛、枸杞子等以滋补阴液；失眠者，加酸枣仁，夜交藤以养心安神；心神不安或盗汗甚者者加牡蛎、龙骨；血虚者加鹿角胶、阿胶；脾虚重者加党参、黄芪；热较甚大便秘结者加大黄；血瘀重者加赤芍、川芎；湿邪蒙窍而头脑昏沉者，加藿香、佩兰化湿利浊。临证加减，如是种种。
病案举隅
刘某，女，50 岁，体温39℃月余，院外诊断为发热查因，风湿免疫疾病待排，曾应用强的松、抗生素治疗近1 月无效。熊教授师会诊时仍发热，且多以上午为甚、体温维持在38.5℃左右，证见：倦怠懒言、发热、手心热甚、面色萎黄、纳呆、舌苔淡白、脉细数无力。熊教授辨为气虚并阳火上乘。以甘温除热为法，选补中益气汤加减：炙黄芪30g，西洋参20g，陈皮、川芍、白术、当归各15g，石膏、银柴胡、甘草各10g，石斛、升麻、生姜6g，大枣3 枚。服药7 剂，体温降至37.5℃。二诊体温恢复正常，余证大减。继服7 剂，巩固疗效。
按：本案辨为内伤气虚发热，从外感治疗多无效，补中益气汤是李东垣为治气虚发热而创，方中“黄芪补表气，人参补里气，炙草补中气”，此三味为“除湿热烦热之圣药”。臣以白术补气健脾，助脾运化；当归补血养血；陈皮理气和胃，此案患者阴虚较甚，故改用西洋参益气养阴生津，银柴胡能退虚热，加用少量石膏清热止渴除烦，石斛滋阴降火，升麻引经上行，甘草调和诸药，共奏清热生津，益气和胃之功，补其中而升其阳，阴火潜藏，身热自退。
作者简介
杜亮亮（1980-），男，山西省洪洞县人。2009 年毕业于四川医科大学（原泸州医学院），硕士。