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熊林波教授辨证论治内伤发热经验探析

  • 投稿小兔
  • 更新时间2015-10-29
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杜亮亮 熊林波

湖南省岳阳市中医院 湖南省岳阳市 414000

【摘 要】目的:探讨熊林波教授辨证论治内伤发热经验。方法:根据熊林波教授40 余载经验辨证气、血、阴、阳、痰湿、气郁、血瘀几个方面施治内伤发热。治本为主,标本兼治。结果:辨证论治虚劳而热身热自退。结论:熊林波教授辨证论治内伤发热在临床病例获得良好效果。

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关键词 内伤发热;名医经验;熊林波

内伤发热指以脏腑功能失调,气血阴阳失衡所致发热为主要临床表现的病症。多表现为低热或五心烦热,一般起病较缓,病程较长。熊林波教授为湖南省名老中医经验传承指导老师,从业40 余载,现总结熊老在中医辨证内伤发热的临床经验如下。

1 抓内因,善调理

《诸病源候论? 虚劳热候》曰:“虚劳而热者,阴气不足,阳气有余,故内外生于热,非邪气从外来乘也。”论其病机多是素体虚弱,久病失于调理,致气血阴阳亏损,阴阳失衡,若中气不足者,内生阴火,则为气虚发热;若久病不愈者,必心肝血虚,血虚阴伤,阴虚不能敛阳,阳气外浮,属血虚发热;若素体阴虚者,热病日久,耗伤阴液,阴精亏损,当为阴虚发热;若久病气虚者,气损在前,阳损在后,虚阳外浮,则为阳虚发热。若脾胃受损,中焦气虚,脾虚不能化生阴血,运化失职,以致痰湿内生,痰郁化热者,当辨为痰湿郁热;若长期情志不畅,肝气不能条达,气郁日久化火,则使血行瘀滞,可引起气郁发热;若长期慢性失血或循环不畅者,致阴血不足,不能敛阳,淤血阻滞,引起血瘀发热。脏腑损伤分前后,同归而殊途,宜追其源头,截其分支,阴平阳秘,调理脏腑,使气血阴阳重归平衡。

导师在临床诊治中非常重视“元气之本,升降之枢”,并以阴阳调理的思想贯穿始终。在补脾益气方面特别强调阳气的生长和升发,只有谷气上升,元气充沛,生机才能活跃,五脏重归平衡,阴火潜藏,身热自退;反之,如阴火上冲则会产生各种病证。《脾胃论》曰:“内伤饮食劳役者,心肺之气先损,为热所伤,热既伤气。”脾胃损伤后,心肺最早受伤,故治应“以辛甘温之剂,补其中而升其阳,甘寒以泻其火”。

2 分型论治,随证加减

导师治疗内伤发热多从气、血、阴、阳、痰湿、气郁、血瘀几个方面辨证施治。气虚发热者导师首选补中益气汤。他认为:“脾胃虚者,饮食劳倦,心火旺盛,乘其土位,肺气受邪,治则应黄芪重用,人参与甘草次之,以充其气。黄芪益肺气而闭腠理,使自汗止,元气充;上喘气短者以人参补之;心火乘脾者,加炙甘草以泻心火而补脾胃。”白术能补气健脾、燥湿利水;柴胡、升麻既能升胃气,又引君药上行,助君药固护肌表;陈皮能健脾和胃,行气宽中又助阳气上升,以散滞气。血虚发热多选用当归补血汤加减,方中重用黄芪大补脾肺,气血生化有源,当归养血和血,一阴一阳,使气血旺盛,虚热自退。阴虚发热治疗应以滋阴清热,潜阳泻火为原则,认为阴虚发热多以肝阴虚为主,治疗多选用一贯煎加减,并重用生地以滋养肝肾之阴血,枸杞补肝肾、益精血;用当归养血调血,补中有行;沙参、麦冬养阴润燥,生津止渴;丹皮、栀子滋阴清热;川楝子疏肝泄热,顺其条达之性;鳖甲滋阴潜阳,兼清虚热。阳虚发热者导师善用四逆汤加减,此方善治阳衰阴盛之证,方中附子大辛大热以壮肾阳为君,肾阳得复则一身之阳皆足。又取干姜温中散寒,使脾阳复温。二药同用,一温先天之阳以生后天,一温后天之阳以养先天,相得益彰。甘草补元气,通经脉,利血气,并能制姜附之猛峻。血瘀发热多选用血府逐瘀汤加减,方中用桃仁破血行滞,丹参活血祛瘀,赤芍清热凉血,枳壳宽胸行气,配伍柴胡,共奏理气行滞之功,使气行则血行。痰湿发热型多采用黄连温胆汤加减,方中半夏辛温升散,黄连苦寒降下,共成辛开苦降之配伍,既能开结畅气,又能清热散结、畅利中焦。气郁发热者多采用丹栀逍遥散加减,丹皮清热凉血,与栀子配伍,有清宣郁热、解郁除烦之功,并能导热下行;白芍养血柔肝,柴胡疏肝解郁,当归养血和血,共为臣药。茯苓、白术健脾益气,化痰祛湿,使气血生化有源;生姜和中达郁,薄荷疏散肝郁,郁金、香附理气,酸枣仁、琥珀安神宁志,甘草益气补中,缓肝之急,共为佐药。

临证时如气郁重者加枳实、丹皮;气虚甚者合用四君子汤以补脾益气;肝火上炎者加菊花、钩藤;阴虚甚者,加麦冬、石斛、枸杞子等以滋补阴液;失眠者,加酸枣仁,夜交藤以养心安神;心神不安或盗汗甚者者加牡蛎、龙骨;血虚者加鹿角胶、阿胶;脾虚重者加党参、黄芪;热较甚大便秘结者加大黄;血瘀重者加赤芍、川芎;湿邪蒙窍而头脑昏沉者,加藿香、佩兰化湿利浊。临证加减,如是种种。

病案举隅

刘某,女,50 岁,体温39℃月余,院外诊断为发热查因,风湿免疫疾病待排,曾应用强的松、抗生素治疗近1 月无效。熊教授师会诊时仍发热,且多以上午为甚、体温维持在38.5℃左右,证见:倦怠懒言、发热、手心热甚、面色萎黄、纳呆、舌苔淡白、脉细数无力。熊教授辨为气虚并阳火上乘。以甘温除热为法,选补中益气汤加减:炙黄芪30g,西洋参20g,陈皮、川芍、白术、当归各15g,石膏、银柴胡、甘草各10g,石斛、升麻、生姜6g,大枣3 枚。服药7 剂,体温降至37.5℃。二诊体温恢复正常,余证大减。继服7 剂,巩固疗效。

按:本案辨为内伤气虚发热,从外感治疗多无效,补中益气汤是李东垣为治气虚发热而创,方中“黄芪补表气,人参补里气,炙草补中气”,此三味为“除湿热烦热之圣药”。臣以白术补气健脾,助脾运化;当归补血养血;陈皮理气和胃,此案患者阴虚较甚,故改用西洋参益气养阴生津,银柴胡能退虚热,加用少量石膏清热止渴除烦,石斛滋阴降火,升麻引经上行,甘草调和诸药,共奏清热生津,益气和胃之功,补其中而升其阳,阴火潜藏,身热自退。

作者简介

杜亮亮(1980-),男,山西省洪洞县人。2009 年毕业于四川医科大学(原泸州医学院),硕士。