郭春萍 杨丽丽 王晓飞
山西省临汾市第四人民医院 山西省临汾市 041000
【摘 要】ICU 患者的病情复杂，机体存在强烈的应激反应，对胃肠道功能产生不良影响，导致肠内营养过程中产生喂养不耐受现象，影响患者能量的获得，从而导致患者死亡率升高。规范化的护理干预能够预防危重患者肠内营养期间喂养不耐受的发生。本文通过对影响肠内营养耐受性的护理干预措施进行探讨，以期降低肠内营养期间不耐受的发生比例，提高肠内营养的治疗和营养支持效果。
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关键词 护理干预；ICU 患者；肠内营养；耐受性
肠内营养（enteral nutrition, EN）是指经口或喂养管提供维持人体新陈代谢所需营养物质的一种方法。本文中所说的肠内营养特指通过喂养管途径提供营养物质。喂养不耐受试尚无明确的概念，我国通常用12h 高胃管抽吸量（GAV）>1200ml、呕吐、腹胀和腹痛、腹泻等作为评价喂养不耐受的标准。[1]
ICU 患者损伤、疾病、并发症、药物、年龄等引起胃肠功能障碍的因素，如胃肠道动力不足、胃残余量过多、返流、肠内营养输注不当、某些胃肠道刺激性药物的使用等，可导致喂养不耐受的发生。喂养不耐受的发生会致使呕吐导致的误吸肺炎、腹泻导致的肛周皮肤破溃和感染并发症的发生风险增加，患者的舒适度下降，严重影响患者的预后。护理操作中置留方式的选择，营养液的配方成分、浓度、温度、滴注速度和患者体位等都会成为患者营养不耐受的隐患。有研究表明，ICU 病人喂养营养不耐受率高达60%。[2] 为了提高肠内营养的安全性和有效性，实施相关的护理干预来完成肠内营养治疗显得尤为重要。
1 给药护理
在肠内营养期间，常常合并使用药物，未考虑到药物是否影响肠内营养的安全实施。由于临床需要，将所需药物研碎后统一加到肠内营养中，通过鼻饲给药。这一措施不仅会经常导致鼻饲管的堵塞，还可能会产生不同药物之间、药物与营养液之间的反应，影响药效的发挥。多次使用一只注射器进行抽吸胃残留及给予口服药物，不及时清洗，容易滋生细菌，从而引起腹泻。因此在鼻饲药物时要详细了解药物的剂型、理化性质，对于口服用特殊剂型药物要区分给药。根据药物的性质决定鼻饲的时机，尽量避免药物和营养液同时喂养，在鼻饲药物后冲洗管道，避免鼻饲管堵塞和细菌滋生。[3]
2 体位护理
ICU 危重患者在肠内营养期间，床头抬高（head of bed，HOB） ≥ 30 度。对于无禁忌症的患者，在输注过程中保持头部抬高能防止返流。但目前ICU 护士对于这一要求的落实情况不佳，影响肠内营养安全实施和喂养耐受性。[4]
3 胃内残留抽吸护理
胃残留量是监测与指导ICU 患者肠内营养实施的重要指标。ICU 病房实施抽取胃残留以检测肠内营养是普遍采取的措施，中国危重营养指南推荐胃残余量超过200ml 即停止肠内营养。胃残余量过多易引起呕吐、返流。因此在护理过程中应严密监测有呕吐、误吸等风险的高位患者，每4-6h 抽吸一次胃残余量，结合胃残余量按操作规范调整输注速度。同时紧密观察患者，采取抬高床头、适时吸痰、遵医嘱使用促胃动力药等措施防止吸入性肺炎的发生。
4 管道护理
危重患者常会发生非计划拔管，主要原因包括胃管固定不牢，恶心、呕吐，剧烈频繁咳嗽，体位变更等，护理人员要结合临床实践，对烦躁患者予以保护性约束，防止非计划拔管的发生。
在肠内营养临床研究发现，更换某些营养液是可能会导致浑浊、沉淀的发生。仅靠单纯的温开水冲洗不能有效清除沉积在管壁的营养液。因此护士在护理过程中，要正确识别有液体限制的患者，详细了解营养制剂的配方，防止发生营养液的相互反应。使用肠内营养专用管道应24h 进行更换。
5 特殊人群护理
根据ICU 老年患者的特点，选择合适的营养支持途径、方式、制定有个性化的肠内营养支持方案，选择适当的肠内营养制剂，多选用平衡饮食，富含蛋白质、碳水化合物和少量脂肪，易于消化吸收的营养剂。在实施肠内营养过程中，优先采用连续喂养滴注，通过喂养泵调节营养液输注速度，提高营养素吸收，减少胃肠不良反应发生。对于吸收能力较弱的老年患者，应给予胃肠道4-6h 休息时间。
6 加强ICU 护理人员培训
ICU 护士对于肠内营养护理的知识不陌生，但是由于对预防喂养不耐受护理措施的认识和贯彻执行不到位，理论知识亟待更新，导致喂养不耐受的发生。因此应结合临床实践制定完善的肠内营养实施流程，强化护士的肠内营养安全培训，加强对ICU 护士EN 相关知识培训和EN 实施流程的推广，降低ICU 患者EN 期间不耐受的发生比例。
7 结论
ICU 患者肠内营养期间喂养不耐受的发生受患者本身疾病因素和护理因素等诸多因素的影响，本文对ICU 患者肠内营养期间护理干预对耐受性的影响进行了探讨。ICU 护士可通过给药护理、体位护理、胃内残留抽吸护理和管道护理等多种护理干预措施的规范执行降低ICU 患者肠内营养期间不耐受的发生率，促进患者疾病的康复。
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参考文献
[1] 陆新容, 吴文琤. 肠内营养护理指引在危重患者中的应用[J]. 现代临床护理,2009,08:64-66+38.
[2] 蒋洋洋. 危重患者肠内营养期间喂养不耐受护理干预研究[D]. 南京医科大学,2011.
[3] 马月丹, 赵小瑜, 李卫红.ICU 肠内营养相关性腹泻患者的临床护理[J]. 中外医学研究,2013,19:106-107.
[4] 章瑛. 在ICU 肠内营养支持中循证护理的应用[J]. 中国保健营养,2013,02:293-294.