德吉央宗
山南地区人民医院病案室西藏自治区山南地区850800
【摘 要】病历书写是医院医疗工作的可靠记录，是疾病诊疗全过程，是评定一个医院服务质量和学术水平及管理水平的重要标志，是临床医疗、教学、科研工作的宝贵资料和科学依据，是处理医疗纠纷的可靠的法律依据。因此规范病历书写质量是至关重要，强化病历书写的质量是刻不容缓的工作。
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关键词 病案质量；书写；问题
我院500份病案按照卫生部(病历书写基本规范)的标准要求进行质控，按条目检查评分，现具体进行分析和探讨。
医院病历档案简称病案，是医务人员在对患者进行问诊、体检、诊断、治疗、护理等过程中形成的，是对疾病发生、发展和转归等诊疗过程进行的较为全面的原始记录。病历书写质量的优、劣，直接反映出医院各级医务人员的科学态度、严谨作风、综合素质和技术水平，是处理医疗纠纷、医疗保险、交通肇事、医疗技术鉴定的原始凭据。对归档病案进行定期检查评审是促进医务人员和整个科室重视病案质量，提高整个医院医疗质量的重要途经和手段。我医院一向重视病案质量的管理工作，对病案形成的环节和终末质量进行定期和不定期的检查与考核。本文随机抽查我院2010-2011年出院归档病案500份，检查评分结果为基础，分析说明我院病案书写方面存在的主要问题，并根据存在的问题提出改进病案质量的对策建议。
1抽查病案基本情况
抽查我院2010-2011年各临床科室出院的500份病案记录。组织临床专家依照(卫生部病历书写规范)中的具体标准对抽查的500份病案进行检查评分。500份病案记录都是有效资料，按照(卫生部病历书写规范)中的评分项目，共9大项，16个小项(首页、入院记录、病程记录、出院(死亡)记录、医嘱、辅助检查、院内感染、护理文书、其它)，分别计算出每项的缺陷病案份数以及缺陷病案占500份病案的比例。500份病案中，甲级病案460份，乙级病案40份，丙级病案0份。所占全部病案百分数分别为92.0%、8.0%和0%。
2抽查病案中存在的问题
通过本次病案抽查检查评分，发现我院病案质量整体水平较高，甲级病案率达到92.0%，乙级病案率达到8.0%，无丙级病案。对于单个评分项目而言，500份病案中存在的问题主要在以下几个方面:
2.1首页缺项或填写错误
部分的病案首页中患者个人基本信息、药物过敏史等项目空白未填写，另一部分病案中即使这些项目填写了，但是存在不同程度的问题，如住址不详细、出院情况不明确、出生年月不符合、职业栏填写过于笼统等项目。本次检查中首页缺陷病案份数15份，占3.0%。
2.2入院记录
（1）现病史,现病史是病史中的主体
部分，它记述疾病的全过程，包括起病时间及发病诱因，主要症状特点的描述，伴随症状、病情的发展与演变，诊治经过，有鉴别诊断意义的阴性症状及一般情况等。本次检查中的现病史部分不规范，主要表现在描述的内容过于简单、空洞、缺乏系统性和完整性，不能够正确反映出患者发病过程、症状及在医院的诊治过程等情况。分别由主诉超字、不规范等缺陷病案份数15份，占3.0%，现病史描述缺陷病案份数410分，占82%。
（2）体格检查，体格检查一栏中多数缺项。部分病案体检部分过于简单，与主诉有关的重点部位检查未能详细记录。这部分缺陷病案份数480份，占96.0%。
2.3病程记录
（1）首次病程记录内容方面，病例特点不简洁，病程记录内容重点不突出，千遍一律地套用模板。
（2）签名：少数科室的病案中首程记录缺少上级医师审签，主治医师查房记录多次未注明姓名。
（3）整体上病程记录较为规范，但是上级医师查房记录中分析讨论不够全面，无实质性教学指导意义。其中突出的问题是似诊讨论分析缺陷病案份数240份，占48.0%,病情变化分析缺陷病案份数240份，占48.0%,异常检查结果分析缺陷病案份数195份，占39.0%,无鉴别诊断和鉴别诊断资料不规范等缺陷病案份数95份，占19.0%,出院记录转归情况不详缺陷病案份数100份，占20.0%,缺乏死亡病案、危重病案讨论记录缺陷病案份数20份，占4.0%,及对治疗措施、用药后的效果等缺乏客观评价。
2.4其它问题
各种检查单粘贴不规范、排序混乱、字迹潦草等缺陷病案份数60份，占12.0%。
3改进病案质量的对策建议
（1）加强病案书写的环节质控，目前对病案质量的管理还基本上局限于终末质量的检查与考核，很少在病案产生过程中实行检查评审，及时纠正错误，使得质控工作滞后于病案质量形成的环节，这是病案书写存在诸多问题而难以纠正的原因。所以病案质量应从病案产生开始就进行有目的干预，把病案质量与医疗质量紧密结合，存在的问题进行及时的纠正。
（2）强调层级管理，明确各级人员在病案质量控制中的责任，对病案质量严格实行三级管理，(自我控制、科室控制、医院控制)。
（3）完善制度建设，病案质量的形成仅仅靠对医务人员进行相关教育还是无法保证的，必需要有一个强有力的外部环境监督机制。一方面，要充分重视病案质量，完善院级、科级和个人三级病案质量控制体系建设，另一方面，要有一个有效的外部约束环境，以督促医务人员的病案质量意识。定期不定期进行病案质量检查考核，并且完善奖惩机制，是医务人员提高病案质量的动力与意愿。