刘丹丹
安徽省合肥市第一人民医院 安徽省合肥市 230001
【摘 要】阐述了急性肺损伤（ALI）及急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者俯卧位通气的基础、机制及相对禁忌症，归纳了俯卧位通气治疗效果的影响因素，以期为临床实施俯卧位通气治疗提供参考。
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关键词 俯卧位通气；影响因素
1 俯卧位通气治疗的影响因素
导管与气道因素：
危重患者身上带有多根导管，俯卧位时由于患者体位的特殊，人工气管导管受重力牵拉作用而向口腔方向移位，患者口鼻腔分泌物的增多外流很容易导致固定导管的胶布松动，增加了脱管的危险，俯卧位时导管的位置和状况也不易观察。另外。
由于重力的作用，俯卧位通气时会导致口鼻腔内大量分泌物的流出．增加了吸痰次数，由于体位的影响，给吸痰操作带来困难。摆放体位之前准备不足或者的没有能及时清理气道分泌物，可能会导致分泌物堵塞气道，引起窒息等威胁患者生命安全。
各种引流管，输液导管，动静脉置管及监护导管等，俯卧位时更容易导致导管牵拉、滑脱、移位、扭曲和脱出。鼻饲后进行俯卧位，易导致反流引起误吸，如果误吸胃内容物未及时处理或处理不当常常会造成严重的后果，尤其是误吸量较大或PH<2.5时，严重影响患者预后，甚至威胁患者的生命。一旦胃内容物误吸发展为ALI/ARDS，死亡率高达40%~60%。因此在实施俯卧位前应准备好抢救用物，停止鼻饲，防止胃内容物返流导致误吸。检查气管导管位置及盘带固定情况，监测气囊压力，调整好呼吸机管道支架位置，清除气道及口咽部分泌物，必要时可在翻身前提高吸氧浓度。体位改变后应及时整理及检查各管道有无滑脱、扭曲、移位等，观察各监护导线的摆放及监护数值的变化，妥善固定各引流管，根据需要及时开放，保持通畅及有效引流，定时巡视，密切观察。
2 操作方面
2.1 实施时机
临床上实施俯卧位通气的时机很重要，如果选择不当会大大影响治疗效果。俯卧位通气的应用在ARDS 病变早期效果好，当病理改变进入显著纤维化即便再应用俯卧位也不会明显改善氧合，因此，临床上一旦ARDS 病人需要较高吸入氧浓度和（或）PEEP 水平过高时，或者传统方法的机械通气不能改善病人氧合时，应尽早考虑应用俯卧位通气。
2.2 实施时间
李秀川认为为防止压疮、眼部水肿、患者不耐受等并发症的出现，以及不影响患者的护理、医疗评估和进行相关操作检查，俯卧位最常时问以2 小时为宜。郑玉玲等研究指出俯卧位通气在1h、4h、8h、24h 均能显著改善患者的氧合。高景利等报道的是“观察时间为4h”。刘玲等研究证明74% 患者在俯卧位0.5 小时时氧合改善，13% 患者在俯卧位0.5 小时时不改善，在2 小时氧合改善。王艳玲等研究提示长时间的俯卧位通气可通过减少炎症反应改善病情，24h 和16h 均优于8h 组。国内外学者对于俯卧位每天实施通气的最佳时间并不完全统一，给我们临床实施带来一定的困难。
2.3 镇静和（或）肌松剂的应用
由于呼吸窘迫，清醒患者可能不愿意和医护人员相互合作，这一方面是由于俯卧位让患者觉得不适，另一方面是由于缺氧产生的窘迫感从而诱发了他们恐惧焦躁不安的心态和情绪。临床上对于无法耐受和配合的患者多予以咪唑安定或异丙酚镇静，肌松剂选用维库溴铵，然而由于多种因素的影响，实际操作中，很容易发生镇静不当，导致患者躁动，同时由于约束不到位，坠床等潜在意外风险也给俯卧位通气的实施带来一定的难度。清醒患者应向其或家属说明俯卧位通气的意义和方法、翻身的程序以及可能出现的不适感，取得患者的理解、合作。实施镇静时，应当连续动态的进行镇静效果评分，Ramsay 评分在3-4 分，实施最佳镇静效果。观察病人意识及瞳孔对光反射，如果清醒病人在治疗过程中出现躁动不安、挣扎等，应及时报告医生，必要时追加镇静剂。给予适当约束，定时松解，密切观察，避免约束部位的损伤。
3 治疗效果
俯卧位通气时，支撑的方法不正确，导致胸腹部受压，造成通气时呼吸阻力和气道压力增大，可导致气压伤。另外腹内压的增加，导致下腔静脉受压而引起低血压，同时膈肌运动受限，功能残气量下降，PaO2 反而下降。刘笑雷等认为可将ARDS患者对俯卧位通气的反应分为3 类：①俯卧位通气时氧合无改善；②俯卧位通气氧合改善且恢复到仰卧位时效果仍有保留；③俯卧位气时氧合改善但恢复到仰卧位时效果消失。目前预测ARDS 患者对俯卧位通气的反应比较困难。但有些因素可以对我们预测是否会改善氧合提供帮助，包括肺影像学及ARDS 病因、病程及低氧血症的严重程度、胸腹壁的力学性质等。对俯卧位后氧合无改善的患者是否应该继续实行俯卧位通气? 俯卧位是否能改善ARDS／ ALI 患者的病死率? 王云徽等研究发现俯卧位通气可以改善ARDS 患者氧合，但仍然有部分患者5 例（15.6%）对于俯卧位通气没有反应，这与国外报道一致。出现这种情况的原因是否因为患者病情过重仍需进一步研究证实。俯卧位通气究竟能否改善ARDS 病人的病死率Gattinoni 等在俯卧位通气对ALI/ARDS 病人生存率影响的研究中发现，俯卧位通气虽能明显改善氧合，但在生存率方面的对照并无显著差异。这些还没有被大家达成共识和制定成统一标准的问题，在一定程度上也制约了俯卧位通气的实施。
4 小结
对于以上所综述的影响因素，有些是在实施过程中可以避免的，对于那些目前尚未定论的问题还需要大规模的前瞻性临床研究，实施俯卧位通气应该要制定具体的操作规程并严格遵照其步骤实施，更好的将这项经济又有效的治疗方式推广，加强监护和护理，以避免和减少并发症的发生。
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参考文献
[1] 陈畅泉, 陈华尧, 吴同启. 俯卧位通气对ARDS 患者氧合及循环的影响[J].中医临床研究,2009,1(1):48-49.