杜武霖
（福建省罗源县中医院福建罗源350600）
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关键词 反流性食管炎；吐酸；脾胃病；舒肝理胃汤；唐江山
【中图分类号】R256.4 【文献标识码】B【文章编号】1674-9561（2015）07-0154-01
唐江山主任医师是第三批全国老中医药学术经验继承工作指导老师，福建省第三批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，2013年被授予“福建省名中医”称号，是全国名老中医传承工作室建设项目专家。他注重临证思维，精通脾胃学说。现根据老师治疗反流性食管炎的经验进行总结。
1 概论
胃内容物（包括十二指肠液）反流入食管产生症状或并发症时，称为胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease， GERD）。酸（碱）反流导致的食管粘膜破损称为反流性食管炎（reflux esophagitis， RE）。消化内镜是RE的主要诊断方法。GERD广义地包括了食管粘膜破损或无破损。因此，可分为内镜阳性GERD和内镜阴性GERD。内镜检查食管粘膜有破损者为RE。［1］反流性食管炎其临床表现以胸骨后或剑突下烧灼样疼痛、咽下困难或呕吐为特点，严重者可出现食管粘膜糜烂出血等。当代医家多认为本病属于中医“吐酸”范畴，多由饮食不节、肝气犯胃、肝火内郁、脾胃虚弱而成。［2］唐老认为本病属于中医的“噎嗝”、“胸痛”、“胃脘痛”、“吐酸”、“嘈杂”等病证范畴。其病因病机多为饮食不节、七情感伤，导致肝郁气滞、热积胃肠，搏结于食管，亦可因气滞血瘀、郁久化热、腐肌化脓而致病。中医药治疗多采用疏肝理气、和胃降逆、健脾清胃、化瘀散结等方法。唐老拟舒肝理胃汤一方，加减使用，疗效颇佳。
2基础方 舒肝理胃汤（唐老经验方）
柴胡10g、白芍15g、赤芍15g、枳实10g、香附15g、郁金10g、蒲公英30g、甘草6g。
本方以《伤寒论》四逆散为主，加赤芍、香附、郁金、蒲公英组成，具有舒肝和胃、理气止痛的作用，适用于肝郁气滞、胃失和降的反流性食管炎。症见胸骨后疼痛、胃脘胀痛、嗳气吞酸，舌质多正常，苔薄白，脉弦。方中柴胡气微香而味淡，颇利于舒畅肝胃之气滞，凡胸脘攻撑作痛，取之清轻疏达，引清阳之气上升以疏肝和胃，胃气和，脾运则健；白芍柔肝滋胃止痛，养血敛阴抑阳；枳实理气宽中，破气行痰，消积通痞；香附、郁金理气开郁；蒲公英解郁热；甘草缓中调胃；加赤芍增强祛瘀止痛效能。方中柴胡、蒲公英、甘草同用，和中疏肝、透解郁热；香附、郁金、枳实同用，调和肝脾、通经散结；芍药、甘草同用柔肝和胃以止胸脘疼痛。现代研究表明四逆散能够调节胃肠功能，促进胃蠕动和排空；香附、郁金有健胃、镇痛作用，制止胃和十二指肠内容物反流；蒲公英有消炎抑菌作用，能提高机体免疫功能。
3临床发挥
脾胃湿热者合小陷胸汤（黄连、瓜蒌、法半夏）宽胸散结。脾胃虚弱者加黄芪、党参益气健脾。痰气交阻者加法半夏、厚朴、佛手消痰散癖。兼瘀血者合丹参饮（丹参、檀香、砂仁）散结化瘀。嗳气呃逆属痰浊内阻者加旋覆花、代赭石、法半夏；属气滞者加沉香、白豆蔻；属胃寒者加柿蒂、丁香。心烦少寐者加合欢皮、夜交藤、炒栀子解郁除烦。津亏热结者加沙参、百合、绿萼梅养阴润燥。化热腐肌者加金银花、白及清热消肿生肌。烧心反酸者加海螵蛸、瓦楞子、浙贝母制酸敛疮。疼痛甚，偏气滞者加白芷、延胡索；偏血瘀者加五灵脂、乳香、没药。大便不畅者加槟郎、大黄行气导滞。夹食滞者加炒麦芽、鸡内金和胃消食。出血者加地榆、三七粉凉血止血。食管癌者加菝葜、急性子消肿化瘀。
4验案介绍
验例一：郑xx，女，52岁，农民。剑突下灼痛、吞咽困难反复1年余，经胃镜检查诊断为反流性食管炎。一周来，因精神不爽加以饮食不节，自觉剑突下烧灼样疼痛加剧，连及两胁，食后则胀痛更甚，嗳气，咽中热，口苦心烦，大便不畅，舌苔黄腻，脉弦实。证为肝郁气滞，湿热结于胸膈。治以调肝和胃、清除湿热、宽胸散结，拟舒肝理胃汤合小陷胸汤加味。处方：柴胡10g，赤芍15g，白芍15g，枳壳10g，全瓜蒌15g，川黄连6g，法半夏6g，蒲公英30g，延胡索15g，香白芷10g，制香附10g，炒栀子10g，每日一剂。服药4剂，剑突下灼痛大减，大便通畅，舌苔仍黄腻，脉弦缓，原方全瓜蒌改为瓜蒌皮，继服10剂，剑突下灼痛消失，唯感食后痞胀，嗳气得舒，舌苔转薄白，脉弦细，上方去小陷胸汤，加佛手、砂仁、炒麦芽调治1个月，果愈。
验例二：沈xx，女，47岁，家庭妇女。平时常感胸脘疼痛，经胃镜检查诊断为食管憩室、反流性食管炎。先用西药治疗稍事有效，但却经常反复，后请中医用清热解毒、辛开苦降等治疗仍无效。细查其证：胸脘胀痛，呃逆则痛减，口咽干燥，神疲肢倦，舌质暗红，苔少，脉弦而细数，左脉大于右脉。综合脉证，此乃肝郁化火、气阴俱虚、久伤血络，治以疏肝活血、益气养阴，取舒肝理胃汤、丹参饮、沙参麦冬汤合参化裁。处方：柴胡6g，赤芍15g，白芍15g，枳壳10g，麦冬10g，沙参15g，山药30g，生甘草6g，蒲公英30g，丹参30g，檀香6g，砂仁5g，西洋参6g。连服6剂，胸胁得舒，胃脘痛亦减，宗效不更方，继服15剂，诸症消失，精神亦佳。
按语：反流性食管炎因肝气郁结、胃失和降所致，当舒肝理胃汤主之。前案属实证，为肝郁化火，又见湿热内阻，故合小陷胸汤清热化痰、宽胸理气；后案属虚中夹瘀，某医以食管炎，既为炎症，误用清热解毒，故无效。临床所见慢性炎症，并不等于中医所说热证、湿热证，若气虚当补气，阴虚当养阴，伤及血络当化瘀，因证施治，方能获愈。
总结：舒肝理胃汤治疗反流性食管炎，既抓住该病中医辨证上“肝气郁结、胃失和降”的主要病机，其加减用药又契合临床实际寒热虚实的不同，因此医者用之颇为方便，患者服之每取捷效，且处方平易而功效卓著，尤为难得。
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参考文献
［1］《反流性食管病（炎）诊断及治疗方案（试行）》［全国反流性食管病（炎）研讨会制定，1999年8月25日在烟台通过］
［2］《实用中医内科学》2009年第2版，P266。