宋艾阳 方滕娇子 肖欣 孙晗 鞠昊 张宇娜 宫海环
（吉林大学口腔学医院吉林130021）
【摘要】
铸造桩核具有密合度好、固位力强、不易折断等优点，被广泛用于修复残冠残根。同时纯钛桩良好的生物相容性以及对磁共振成像无干扰的特性，得到了近几年来被广大临床口腔医师好评。本文将对纯钛铸造桩核研究进展进行综述。
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关键词 纯钛铸造桩核；分根术；核磁共振成像
【中图分类号】O482.53+2【文献标识码】B【文章编号】1674-9561（2015）07-0017-02
近些年来，由于龋齿和外伤的原因，临床上有大量的残根残冠需要修复治疗，为了增加修复牙齿的抗力和固位，进行桩核冠修复是必要的［1］。铸造桩核具有密合度好、固位力强、不易折断等优点，被广泛用于修复残冠残根。通常桩核材料为镍铬合金。镍铬合金、钴铬合金及医用不锈钢制品等，对磁共振成像（MRI） 有不同程度影响。但其中纯钛因其导磁率极低对磁共振成像无干扰，行MRI检查时无需拆除［2］，因此，在临床上更受欢迎。
1纯钛铸造桩核在残根残冠的应用
临床上对于残根残冠，铸造桩核修复、预成的纯钛桩、不锈钢桩、氧化锆桩、 碳纤维和玻璃纤维桩都是被推荐的修复材料［3］。大量的口内的临床实验表明桩不能增加根管治疗牙齿的强度， 但可以增加牙齿预备设计如牙本质肩领牙体的抗折裂性［4-6］。
一般来说，前牙、易取得共同就位道的前磨牙和根分叉不大的磨牙，宜采用整体铸造桩核冠修复；根分叉较大、根管方向不一致的磨牙，其难以取得共同就位道，宜采用插销式铸造分体桩核冠修复，均可取得满意疗效。插销式铸造分体桩核利用各根管形成的桩核可互相分离，各部分的核嵌入结合后又成为一体， 解决了多桩核的就位问题，制备根管时不必为了取得共同就位道而磨除过多的牙体组织。插销式分体桩核给修复体提供垂直向与水平向的支持和固位，加上桩核外的全冠修复体，使患牙增加了冠外抗力，因此桩不容易折裂。
在马洪学等人的研究中89名患者的135颗牙齿中40颗牙齿（29.6%）使用铸造纯钛桩核加强后进行金瓷冠修复或金属冠修复，平均观察期为（6.2±2.2）年，最终铸造纯钛桩核修复牙齿的留存率达到87.5%。有大量的文献研究表明铸造金属桩核修复的牙齿根折率大于预成的玻璃纤维桩修复的牙齿根折率，在其研究中玻璃纤维桩组内的根折率（1.5%）小于铸造纯钛桩核的组内根折率（3.7%），但是两者之间差异无统计学意义（P>0.05）。另外根折依然不可避免，只是根管处理期间很难被发现，正是由于这个原因，无桩修复的牙齿依然会有根折的发生。
2分根术后纯钛铸造桩核的应用
分根术通常用于Ⅲ度或Ⅳ度根分叉病变或无法修补的髓室底穿孔，以消除牙周袋，清除根分叉病变深部的病变组织。分根术建立独立的单根牙，消除了原根分叉病变部位的隐蔽性，有利于牙周组织的健康和病变的恢复，为修复创造良好的条件。下颌磨牙如一根无法保留而另一根相对健康，可以进行牙半切除术后与邻牙联冠修复。
由于龋病致使许多下颌磨牙牙冠缺损至龈缘或龈下，下颌磨牙的严重缺损往往伴有根分叉病变或龋坏至髓底等，会造成髓底薄弱甚至穿通，但患牙的根部牙体组织却相对健康和完整。对小范围的髓室底穿孔或根分叉病变较小的磨牙，常采用垫底或牙周治疗的方法，但对于较大髓室底穿孔及根分叉病变较严重的磨牙，垫底及牙周治疗的效果不佳，常采用拔除患牙的治疗方法，致使牙齿缺失。 分根术可改变并暴露患牙的根分叉部位，可充分清除病变部位的炎症组织，有利于病变部位的愈合。 采用分根术联合纯钛桩核冠进行保存治疗下颌磨牙残冠残根，临床效果较满意［7］。
由于铸造桩核比较适宜于剩余牙体组织较少的情况，其具有与根管壁密合、强度高、核的形状可根据需要塑形等优点。制作桩核冠时为了加强远期疗效应避免根折，应选择弹性模量较小的金属材料。钛及钛合金是到目前为止最理想的人体植入物医用金属材料［8］，纯钛弹性模量与其他合金相比与牙本质弹性模量更为相近，且纯钛无磁性不会影响核磁共振检查，故经常选择纯钛作为桩核冠的材料。
3保护牙根及根管方面
纯钛铸造桩核可以在一定程度上对牙根和根管进行保护，但是复合树脂核较铸造纯钛桩核、铸造镍铬合金桩核更显示出一定的优越性［9］。Akkayan 的体外实验则显示，弹性模量高的纯钛桩根折多位于根尖部，而弹性模量低的纤维桩根折多位于根中及根颈部［10］。
传统金属铸造桩核修复能够取得较好的效果，能够让残根残冠 得以有效保留，但是，金属铸造桩核具有美学性能差、易腐蚀、弹性模量大于牙本质等特点，易造成患者根尖区的应力集中而出现垂直性根折，最终导致患者患牙拔除而宣告修复失败。
在同为铸造桩核的修复时，纯钛桩抗折强度低于不锈钢桩，但纯钛桩折裂模式优于不锈钢桩， 纯钛桩致垂直根折的机会（37%） 明显低于不锈钢桩（90%）。在同为树脂核组，不锈钢桩的抗折强度明显高于纯钛桩， 但断裂频数比较无明显差异， 可能要归结为树脂核的缓冲作用。Assif 等［11］用光弹分析法同样得出高弹性模量的桩在牙根内特别是桩的末端产生应力集中，而低弹性模量的桩除了在牙颈部产生应力集中外，牙根内整体应力分布较均匀。纯钛桩强度低除了与纯钛本身的弹性模量低有关外，铸造缺陷也是一个非常重要的原因， 因为在桩折裂的病例中， 均可见到大小不等的内部孔隙。由于钛的熔点高（1668℃）， 在高温下化学性能非常活泼且流动性差， 能与空气 中的氮、氢、氧等发生化学反应， 所以它的精密铸造非常困难，存在一定的缺陷率。铸钛过程中包埋料中的氧原子弥散入铸件中形成硬化表面 α-case 层［12］，这种氧化物丰富的表面层降低了本身的弹性和强度。如果铸钛过程中夹杂的气体难以排出， 就会形成内部气孔， 进一步降低铸件的强度。
4对核磁共振成像技术的影响
磁共振成像技术自20世纪80年代应运于临床以来，不断发展成为当今临床影像学最先进的影像学诊断技术。磁共振技术可以多角度、分层扫描成像，其对软组织的高分辨率及无辐射的特点［13］，使它逐渐成为口腔颌面部的重要临床诊断方法。口腔颌面部金属修复材料的应用已有几百年的历史，它可能会对口腔颌面部磁共振成像产生影响。
不同金属在不同序列中产生的不同伪影图像。金钯合金桩核影像边缘光滑，无变形，背景信号无干扰，且与纤维桩树脂核的影像最相似。金铂合金桩核结构不能分辨，其周围半圆形异常信号，产生中度伪影。钛合金桩核结构不能分辨，其周围半圆形异常信号，产生中度伪影。纯钛桩核结构能分辨，但边缘局部有低信号影，致使影像边缘模糊，产生轻度伪影。镍镉合金桩核结构不能分辨，其周围半圆形异常信号，产生中度伪影。钴铬合金桩核结构不能分辨，由较大面积的半圆形异常信号区代替，产生重度伪影。因此金钯合金无明显伪影，纯钛产生的伪影最小，金铂合金、镍镉合金与钛合金产生的伪影面积居中，钴铬合金的伪影面积最大。金铂合金桩核的含金量高于金钯合金桩核，而其最大伪影却大于金钯合金桩核［14］。
国内外已经有一些关于金属材料影响磁共振成像的研究。研究方法主要有临床病例的磁共振调查研究、离体实验、动物实验。研究发现金属伪影的产生主要与金属的种类、形状、位置和修复体的方向有关。近年来研究的金属材料对象有铸造 前金属模块、铸造后金属模块、烤瓷熔附金属冠、金属铸造冠、金属桩钉。对于铸造后金属桩核材料的标准实验研究国内外还甚少。金属桩核的不可替 代性和难拆卸性，提示金属桩核对磁共振成像影响的研究具有很高的研究价值。此后可在此基础上进 一步研究大小不同的桩核对磁共振成像的影响。
桩核冠的好处之一是如冠有变色、磨耗、缺损等情况需要重做时，可以换冠而不用换桩核，这样便减少了损伤牙根的可能性。人造冠按患者需求选择不同材料制作，桩核材料可以采用了纯钛金属。当患者头颈部需做MRI检查时，只需简单拆除某些影响 MRI质量的人造冠，而不必拆除纯钛桩核或拔除难以拆除桩核的牙根，避免给患者造成痛苦和不便。
5.纯钛桩核应用的前沿进展
近几年来，有研究表明，牙龈结合上皮可以与铸造钛植入体形成良好的生物性附着，牙龈成纤维细胞能在钛片周围黏附并移行，获得良好的牙龈封闭，近年来对纯钛表面的各种处理方法加强了牙龈成纤维细胞在钛表面的生长， 因而纯钛能促成稳定的植入体-软组织结合。用纯钛铸造的环和桩位于龈下理应是较为理想和安全的。虽然纯钛在减少细菌附着方面优于其他金属，但未经处理的纯钛表面粗糙度高，因而也会有一定量的细菌黏附。现可利用纯钛铸造环和桩的组织面要求经过高度抛光处理，防止细菌黏附，避免炎症反应，其余各面要求经过 喷砂处理，可以提高树脂粘结力和粘结耐久力。 RelyXTM Unicem有特殊的自粘接和耐湿技术及优越的抗边缘微渗漏性能，考虑残根位于龈下，无法完全保存牙根根面的干燥环境，自酸蚀粘结剂的酸蚀与粘结剂的渗透过程可以同步进行，因而能最大程度地与牙本质紧密接触，充分充满胶原纤维网，防止水分进入，进而保护了胶原纤维，使粘结界面保持密封状态，从而减少边缘微渗漏的发生。作为多组分自酸蚀的双重固化型粘结剂在嵌合层中的树脂突结构均匀，沿着根管壁行走，且具有较低的弹性模量和高力学强度，可缓冲应力变化，从而可减小牙体-粘结剂界面封闭的破坏。因此用高强度、亲水的树脂粘结体系粘结纯钛环和根部牙体硬组织，也可以获得持久、稳定的封闭作用。因此，牙龈切除术后用铸造纯钛环与残根上方周围的软硬组织直接接触，纯钛的环和桩与周围牙龈及牙槽骨形成软组织封闭或骨结合形式，相对地维持了正常的生物学宽度，为根面上的核和冠修复体提供基础保障。
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