徐仲阳
山东省济宁市第一人民医院，山东济宁 272011
[摘要] 目的 探讨胸椎后纵韧带骨化症的分型对治疗方法选择的影响。方法 2002年1月—2012年1月，胸椎后纵韧带骨化症患者52例，男33例，女19例，年龄38~75岁，平均51.4岁。通过CT及MRI进行分型，选择不同的手术方法。直线型3例，全椎板切除减压，鸟嘴型14例，胸腔前外侧入路前方减压，连续锯齿型27例、复合型8例，后方入路经关节突减压。通过随访，评估术后2年的JOA评分，并进行统计学分析。结果 术后2年的JOA评分，52例患者中优3例，良21例，可23例，差5例，4种类型的术前与术后情况比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论 通过胸椎后纵韧带骨化症的影像学分型对手术方式进行选择是科学有效的。
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关键词 ] 胸椎；后纵韧带骨化；分型；治疗方法
[中图分类号] R686.5 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）02（c）-0153-02
胸椎后纵韧带是胸椎后方的主要稳定结构，韧带骨化致椎管狭窄及脊髓受压，进而产生肢体感觉、运动功能障碍及自主神经功能紊乱。胸椎后纵韧带骨化症的发病机制不明确，目前认为与年龄、性别、病史、发育畸形、基因等因素有关[1]。影像学检查是脊髓压迫定位及定性诊断的最主要手段，手术是胸椎管狭窄症唯一有效的治疗方法[2]。笔者所在的山东济宁地区是韧带骨化症的高发地区，我科自2002年1月—2012年1月，共收治52例胸椎后纵韧带骨化症患者，本研究回顾性分析52例患者的影像学资料及手术方法，并进一步探讨影像学分型对治疗方法选择的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2002年1月—2012年5月，具有完整随访资料的胸椎后纵韧带骨化症患者52例，男33例，女19例，年龄38~75岁，平均51.4岁，病程2~108月，平均14.2月，主要症状与体征：踏棉感（78.4％）、走路不稳（93.1％）、病理征阳性（92.6％）、大小便困难（17.2％）。
1.2 影像学资料及分型
CT及MRI通过观察骨化灶的形态、节段分布、椎管狭窄及脊髓受压的程度，基本可以确诊胸椎后纵韧带骨化症，并对疾病进行分型。Sakou把胸椎后纵韧带骨化分为4型[3]：直线型，骨化灶平直、可孤立或连续；鸟嘴型，骨化灶孤立、呈鸟嘴状凸起；连续锯齿型，连续病灶中间杂锯齿形骨化灶；复合型，胸椎后纵韧带骨化可同时合并黄韧带骨化[4]，脊髓前后受压、病情更复杂。52例患者中，直线型3例，鸟嘴型14例，连续锯齿型27例，复合型8例。
1.3手术方法
①直线型：全椎板切除减压。减压范围为上下各1个椎板，切断上位棘突头侧及下位棘突尾侧的棘上及棘间韧带，尖嘴咬骨钳及磨钻在椎板及关节突交界处纵行开槽，分离黄韧带及硬模粘连，整个掀起棘突及椎板并切除。3例患者均行椎弓根螺钉内固定及后外侧植骨。
②鸟嘴型：胸腔前外侧入路前方减压。切除间盘、部分椎体，分离前纵韧带及粘连的骨化灶，分离硬模并切除骨化灶，钛网植骨Z-plate内固定。5例患者未应用钛网采用自体髂骨植骨，2例患者植骨后未行内固定。
③连续锯齿型及复合型：后方入路经关节突减压。椎板切除，若合并黄韧带骨化则同时切除骨化的黄韧带病灶，磨钻切除关节突，显露神经根，清理椎间盘，经椎间隙两侧凿除相邻椎体后1/3，V形减压，将骨化的后纵韧带打入空穴内，植骨并内固定。35例患者均行椎弓根螺钉内固定治疗，12例应用钛网植骨，23例自体骨粒植入椎间。
1.4 随访及疗效评估
患者术后1月、3月、6月及1年进行随访，以后每6个月随访1次至术后2年，询问患者的术后恢复情况。
采用日本骨科协会（JOA）评分法[5]，评估术后神经功能的恢复。改善率=×100％，改善率75%~100％为优，50%~74％为良，25%~49％为可，0%~24％为差。根据随访结果进行JOA评分。
1.5 统计学处理
采用SPSS 11.0统计学软件进行分析比较，通过t检验比较术前术后的JOA评分，P＜0.05差异有统计学意义。
2 结果
2.1手术并发症
52例患者中5例出现脑脊液漏，小圆针细丝线缝合漏口、置管引流、头低脚高位、补足低渗液体，术后均自行愈合。1例术后神经功能恶化，行甲强龙冲击及甲钴胺营养神经治疗，针灸、理疗配合功能锻炼，术后1年神经功能未恢复至术前情况。拆线后切口裂开1例，经换药及抗生素治疗，重新缝合切口，并顺利愈合。
2.2随访及评估情况
患者术后随访2年，根据最后一次随访结果进行JOA评分，54例患者中优3例，良21例，可23例，差5例，4种类型的JOA评分术前与术后比较，差异均有统计学意义（P＜0.05，表1）。这表明，采用不同的手术方式进行治疗，各类型的胸椎后纵韧带骨化症患者术后较术前的神经功能均有所改善。
3 讨论
胸椎椎管大致呈圆形，矢状径14~15 mm，横径15~20 mm，胸4~10的矢状径与横径在整个椎管中是最小的，硬脊膜囊占椎管的2/3，缓冲余地很小[6]，手术、外伤及慢性压迫发生胸髓损伤的风险很高。胸椎存在生理性后凸，后凸角10~40°，单纯行后路椎板切除减压，脊髓向后移动的位移有限，减压效果不佳。胸段脊髓的主要供血来源为脊髓前动脉及根动脉，脊髓的前动脉在胸段显著变细，而根动脉主要分布在颈6、胸9及腰2节段，胸4-腰1为血供薄弱区，胸椎前路及后路手术时非常容易损伤脊髓血运，造成脊髓缺血性损伤。基于解剖结构及血运特点，胸椎手术难度大、风险高，术后神经功能恶化的病例不少见。
胸椎手术方式多样，胸椎后纵韧带骨化有以下几种手术入路[7]: 后路板切除减压或椎板成形术、胸膜外或经胸膜入路前方减压术、后路环椎管减压术、前后路联合手术。手术目的为切除骨化灶、解除脊髓压迫、重建脊柱稳定性，但胸椎后纵韧带骨化类型多样，并不是每种手术入路针对胸椎管狭窄症都能取得满意的疗效，每种手术入路都有其优缺点。
胸椎后纵韧带骨化症状的产生源于前方骨化灶压迫，前方直接减压被认为是最合理的手术方案[8]，骨化灶显露好、可直接解除脊髓的压迫、针对病因进行治疗；但前路手术难度大、技术要求高，手术进胸腔或在胸膜外，对心肺功能有影响、术中术后并发症多，大对数骨科医师对开胸及胸膜外入路并不熟悉，需要心胸外科医师的协助，显露过程中需要结扎过多的节段血管，影响胸段脊髓的血供，术后易引发缺血性损伤，由于骨化灶常为连续性，需要切除过多的椎体后缘，影响脊柱稳定性。手术的应用受到限制。鸟嘴型的后纵韧带骨化，CT及MRI表现为锯齿状，需手术切除病灶，但广泛的椎板切除术，操作过程中难免震荡及压迫脊髓，脊髓被挤压向骨化灶，锯齿尖易损伤脊髓，神经功能恶化的风险大，由于本身的形态特点，鸟嘴型患者适合前路减压。
后方入路经关节突减压由Ohtasuka于1983年首先报道[9]，减压后由脊髓两侧对椎体进行V字修整形成塌陷，并将骨化的后纵韧带打入空穴内[10]。手术的优点包括：可最大限度的显露骨化的后纵韧带，便于一期将其彻底清除；先行全椎板减压，脊髓有后退的空间，降低切除前方骨化病灶时脊髓损伤的几率；切除骨化灶时，器械方向背向脊髓，手术安全性高；减压的同时对侧钉棒进行临时固定，减少脊髓震荡，适用于多节段病变。但手术操作空间狭小、脊髓反复牵拉、手术技术要求高，术式无法普及。Masahiko对30例患者的手术效果进行统计，术后并发症发生率高，脑脊液漏40％、神经功能恶化33％。对于复合型患者合并黄韧带骨化，行前路减压手术无法切除骨化的黄韧带病灶，连续锯齿型患者，病变节段较长、减压节段广、合并锯齿型病变、病情复杂，适合后方入路经关节突减压手术治疗。
术后神经功能恶化是胸椎管减压手术的常见并发症，可能与下列因素有关：手术操作直接损伤、后凸畸形及椎间失稳、硬膜外血肿。手术操作直接损伤，胸髓血运差、缓冲空间小，较颈髓及腰部马尾神经更容易损伤，术中器械损伤、脊髓震荡及牵拉、热损伤及椎弓根螺钉穿刺均可造成胸髓损伤，预后差；后凸畸形增加、节段失稳，多由内固定失效及植骨不愈合等引发，后路手术可有效预防后凸畸形，椎间植骨是有效地融合手段，术中尽可能少的破坏胸椎结构，可有效防止后凸畸形及失稳的发生；根据影像学分型选择适合的手术方式是避免术后神经功能恶化的有效手段。
综上所述，胸椎后纵韧带骨化治疗方式的选择尚没有统一的标准，不同的手术方式各有优缺点，前路减压可直接去除压迫、但并发症多、风险大，后路手术间接减压，有减压不充分及复发的风险。胸椎后纵韧带骨化症影像学分型各有特点，基于不同类型手术方式的选择不是绝对的，但有指导意义。
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参考文献]
[1] Palumbo MA, Hilibrand AS, Hart RA, et al. Surgical treatment of thoracic spinal stenosis: a 2- to 9-year follow-up[J]. Spine,2001（26）:558-556.
[2] Nakamura T , Hashimoto N, Maeda Y, et al. Degenerationg and ossification of the yellow.
[3] 郭世绂.骨科临床解剖学[M].济南：山东科学技术出版社，2000:8-9.
[4] Tsuyama N. Ossification of the posterior longitudinal ligament of the spine[J]. Clin Orthop Rel Res,1984（84）:71-84.
[5] 刘晓光，刘忠军，陈仲强，等.“涵洞塌陷法”360°脊髓环形减压术治疗胸椎管狭窄症[J].中华骨科杂志，2010（30）：1059-1062.
（收稿日期：2013-10-08）