彭 成
河南省周口市中医院 外一科，河南周口 466000
[摘要] 目的 总结胆总管结石术后并发急性胰腺炎的防治体会。方法 回顾分析14例胆总管结石术后急性胰腺炎病例的临床特点、处理及效果。结果 全部治愈。结论 胆总管结石术后急性胰腺炎重在预防和早期诊断、及时治疗，提高手术操作水平能减少术后急性胰腺炎的发生。
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关键词 ] 胆总管结石;术后急性胰腺炎;治疗;预防
[中图分类号] R657 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）02（c）-0101-02
在临床上，胆总管结石手术后易并发急性胰腺炎。但因受手术等因素的影响，临床上常不能获得及时诊断和治疗，以致延误治疗。本文收集了本院从2005—2012胆总管结石术后并发的急性胰腺炎病例共14例，进行回顾性研究，分析，探讨了胆总管结石术后急性胰腺炎的发生原因、诊治体会和预防措施。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集、整理本院2005—2012因胆总管结石手术并发急性胰腺炎共14例，其中男性4例，女性10例，年龄28~69岁，平均41.3岁，病人入院时临床症状以右上腹疼痛为主，13例伴黄疸，6例伴发热等，4例伴有胆囊结石。术前淀粉酶、脂肪酶正常或稍升高，但未达到急性胰腺炎诊断标准；B超及CT未见急性胰腺炎改变。手术方式均为：胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术。术后并发急性胰腺炎的临床表现主要为：术后出现中上腹部疼痛，部分伴腰背部疼痛，逐渐加重，常伴恶心，呕吐，均伴发热，体温38.0℃以上，体格检查中上腹部压痛，无明显反跳痛及腹肌紧张，淀粉酶、脂肪酶均明显增高，B超提示胰腺肿大，回声减低等，CT提示胰腺体积轻度增大，胰周脂肪间隙模糊等急性胰腺炎的改变。根据中华医学会消化病分会编写的急性胰腺炎诊治指南讨论稿[1]，本组13例病例为轻型胰腺炎，1例病例为重型胰腺炎。出现急性胰腺炎临床表现的时间为术后1~3 d，确诊时间为出现急性胰腺炎临床表现后1~4 d。
1.2 治疗
本组病例均采用药物保守治疗，均成功治愈。
2 结果
14例病人均痊愈。出院前经T管胆道造影显示胆道通畅，无结石残留等，顺利拔除T管后痊愈出院。
3讨论
3.1 胆总管结石术后并发急性胰腺炎的原因
现代研究认为胰酶的异常激活是急性胰腺炎的发病原因[2]，胰酶在损害胰腺的过程中激活单核巨噬细胞引起大量炎症介质释放，致胰腺微循环障碍和远隔器官损伤，造成患者疾病甚至死亡，是急性胰腺炎的发病机制[3]。有专家认为可能有以下几个因素造成了胆总管结石术后胰酶的异常激活：①术中胆道探子过粗或将结石挤入十二指肠时，致使胆总管下端，十二指肠乳头部，Odd’s括约肌等部位损伤，造成术后局部水肿，致使胰液排泄不畅。 ②胆色素结石易碎，不易完整取出，小结石碎块堵塞胰管开口，或者乳头部残留小结石致使胰液排泄不畅，而后小结石脱落入十二指肠内，以致造影上却无法显现。③术中用手反复探查挤压胰腺，损伤胰腺组。④术后胆汁，十二指肠液逆流入胰管[4]。这些因素都能导致术后胰液排泄不通畅，进而导致胰酶异常激活，并发急性胰腺炎。
3.2 胆总管结石术后并发急性胰腺炎的及时诊断
胆总管结石术后并发急性胰腺炎虽不少见，但因术后病人的切口疼痛、胆道疾病的肩背部放射痛与急性胰腺炎的临床表现十分相似，掩盖了急性胰腺炎的症状，再加上术后止痛药和镇痛泵的应用，也使急性胰腺炎的临床表现不典型，临床医师易忽视，从而延误诊断。对于术后出现中上腹部疼痛，部分伴腰背部疼痛，逐渐加重，伴恶心，呕吐，发热，体温38.0℃以上，体格检查中上腹部压痛明显者，均应考虑急性胰腺炎的可能，应及时化验淀粉酶、脂肪酶及B超、CT检查。如果淀粉酶、脂肪酶均明显增高，且B超提示胰腺肿大，回声减低等，CT提示胰腺体积轻度增大，胰周脂肪间隙模糊等急性胰腺炎的改变，则可确诊急性胰腺炎。
3.3 胆总管结石术后并发急性胰腺炎的治疗
急性胰腺炎的治疗目前国际上已基本达成共识，轻型胰腺炎药物保守治疗，重型胰腺炎可根据病情的需要适时作坏死组织清除和引流[5]。胆总管结石术后并发急性胰腺炎的治疗也遵循此原则。在保守治疗上，采取禁食水，持续胃肠减压，维持水电解质及酸碱平衡，解痉止疼，生长抑素等抑制胰液分泌和胰酶活性，应用质子泵抑制剂或H2受体阻滞剂减少胃酸分泌对胰腺外分泌的刺激，预防性抗菌药物应用，营养支持，中医，中药辅助治疗，如生黄胃管内灌注等。同时可早期使用糖皮质激素，因为胆总管结石术后并发急性胰腺炎多与Odd’s括约肌水肿有关，应用激素能消除局部水肿，减轻症状。多数术后急性胰腺炎为轻型胰腺炎，一般保守治疗均能取得良好效果。如发展为重症胰腺炎，在非手术治疗过程中出现胰腺坏死、感染、胰周脓肿等并发症，应及时转手术[6]，手术方式为尽可能清除坏死组织，松解胰腺包膜，胰周充分引流等。
3.4 胆总管结石术后并发急性胰腺炎的预防
病因表明手术操作是引起胆总管结石术后并发急性胰腺炎的主要因素，因此术中操作是防止术后并发急性胰腺炎的关键。我们体会到，在具体手术操作过程中，动作一定要轻柔，不要粗暴或反复扩张oddi氏括约肌，以免损伤oddi氏括约肌；对胆色素结石等易碎结石，术中应用生理盐水反复冲洗胆总管，清除结石残渣，以防结石残留，但向下冲洗胆总管时应避免过高压力损伤oddi氏括约肌；术中可经胆囊颈管胆道造影，明确有无结石及胆总管是否通畅，避免不必要的胆道探查，从根本上减少急性胰腺炎的发生。另外要加强对术后病人的观察和护理，做到及时发现，早期诊断，积极治疗，一般均能取得较好疗效。
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参考文献]
[1] 王兴鹏,许国铭.急性胰腺炎诊治指南讨论稿[S].中华医学会消化病分会,2005.
[2] 杨俊，佟大年，秦环龙.生长抑素联合谷氨酰胺低热量肠外营养对外科重症病人的影响[Ｊ].中国实用外科杂志，2005，25（12）：743-744.
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[4] 郭克逊，马祖泰.腹腔镜胆囊切除术后并发急性胰腺炎临床分析[J].河北医学，2000，6（11）：975-977.
[5] 张启瑜.钱礼腹部外科学[M].北京：人民卫生出版社，2006:701-702.
[6] 孙备，姜洪池.重症急性胰腺炎外科干预时机、指征与方式选择[Ｊ].中国实用外科杂志，2005，25（7）：414-416.
（收稿日期：2013-08-26）