冯永利
南阳市中心医院重症医学科,河南南阳 473000
[摘要] 目的 探讨连续性血液净化（CBP）在ICU多器官功能障碍综合征（MODS）患者的治疗和预后因素。方法 回顾性分析2008年2月—2013年5月我在ICU患者治疗前后MODS银行CBP一般信息，验血，重大疾病的分数等，CBP在临床参数的变化进行比较分析治疗及预后的关系。结果 ①CBP治疗收集的401例MODS患者，ICU行CBP的主要适应症患者的治疗是：氮质血症（62.3％），少尿或无尿（51.4％），急性肺水肿（27.9％） ②通过CBP治疗的患者心率，呼吸频率，中心静脉压，血肌酐，APACHEI得分下降（P<0.05）;③401例，196例，好转191例（47.6％）死亡，给治疗14例死亡的攻击和205例（51.1％）放弃治疗。死亡的老年患者，多器官功能衰竭，APACHEⅡ评分高（P<0.05）。结论 CBP能改善ICU 中MODS患者的预后；有条件的患者应及时转入ICU进行监测和CBP和其他器官功能支持治疗。
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关键词 ] 连续性血液净化；MODS；ICU
[中图分类号] R459.7 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）03（b）-0172-02
多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)的发病率逐年增加，由ICU患者， ICU患者已成为最常见的死亡原因[1]。连续血液净化(continuous blood purification，CBP)是指所有缓慢，连续清除水和溶质处理的，其近几年的临床应用已远远超过了肾脏替代治疗领域的范围，扩展到非肾脏疾病治疗区，重症监护是最近的一项重要技术领域的发展，以及机械通气，营养支持同样重要的是，各种ICU危重治疗多器官功能障碍的重要手段支持。本文回顾性分析2008年2月—2013年5月开展了在我们医院ICU患者MODS CBP治疗401例数据探索应用CBP与MODS患者预后因素。
1资料与方法
1.1 一般资料
ICU ，我院于2008年2月— 2013年5月CBP治疗401 MODS患者的完整数据。男291例，女110例，年龄16~94岁，平均（58.4 ± 19.6 ）岁。在ICU的患者1~ 90 d，平均（ 10.0±10.7 ）d， CBP治疗时间为1~37 ，平均时间为（44.8 ± 51.6）h; CBP的数字前的器官功能衰竭（4 ±1.1）个月， APACHE ⅱ评分（28.4 ±6.7）分。
1.2 方法
患者采用Seldinger技术经股静脉或锁骨下静脉插管患者建立血管通路，根据患者病情使用普通肝素，低分子肝素或无肝素透析方法。 CBP采用连续静脉血液滤过（ CVVH）模式，或在某些患者使用前稀释法稀释前后，碳酸氢盐置换液， 2~10 L/h，血流量150~250mL/min，所有的替代率患者在ICU床旁8~24 h连续处理，过滤器使用PRISMA机配套的M100（面积为1.2m2）或聚砜膜AV 600S （面积为1.3m2）[2] 。
1.3 观察指标
收集患者治疗前脏器衰竭数， CVVH治疗生命体征，血液检查，血气分析，APACHEⅡ评分（评分方法采用埕岛君2002 APACHEⅡ评分系统收集到的数据进行处理软件，绘制分），使用血管活性药物和预后，这些指标变化的比较分析前后的治疗，死亡率计算，分析和预后因素。
1.4 统计学
使用SPSS 13.0统计软件。计数资料用χ2检验，计量资料采用t检验。P<0.05被认为差异有统计学意义。
2结果
2.1 CBP血管通路
CBP治疗的401例患者的血管通路是：右侧股静脉321例（80.0％），左股静脉50例（12.5％），23例（ 5.7％），右锁骨下静脉，左锁骨下静脉7例（1.8％） 。
2.2 CBP适应症
在ICU患者的主要适应症包括治疗CBP线氮质血症，少尿或无尿，急性肺水肿，部分患者有两个或两个以上的迹象。
2.3 CBP治疗前后临床参数比较
通过CBP治疗的患者心跳率，呼吸率，中心静脉压，血肌酐， APACHE 1I评分下降，病情好转。 401例患者病情好转，转出ICU患者L96例（48.9％） ， 191例住院死亡率（ 47.6％），放弃治疗在病情危重，估计短期住院死亡率分别为14例（3.5％），死亡和放弃治疗的患者205例（51.1％） 。
2.4 单因素分析
条件改善，转出ICU患者存活组，死亡患者，放弃治疗患者的人数经过统计分析，两组患者的临床前数据CBP单因素分析显示：男性患者的死亡比例大年纪了，疲惫的数量多器官， APACHEⅡ评分高，平均动脉血压，血小板低，血乳酸水平高，条件更重要。
2.5 回归分析
上述因素之间存在差异Logistic回归分析结果表明： CBP治疗前器官功能衰竭数， APACHEⅡ得分为病人临床死亡的独立危险因素。
2.6 器官功能衰竭和死亡率
CBP治疗的ICU患者各器官或系统功能障碍的发病率分别为：肾脏380例（94.8％），肺癌357例（89.0％），297例（74.1 ％），心脏，脑216例（53.9％），胃肠道的168例（41.9％），血135例（33.7％） ，肝92例（22.9％）。不同的器官或系统故障和死亡率的关系：血液，脑，胃肠道，肝，肺，肾功能不全，患者的死亡率均明显高于无功能障碍（P<0.05） 。器官功能衰竭而死亡的关系：在ICU死亡率器官功能衰竭的患者数量增加数增加显着（P<0.05 ） 。
2.7 CBP治疗并发症
401例在治疗过程中与CBP低血压患者的扩容，升压及对症治疗后，73例（18.2％），低血糖46例（11.5％），所有患者可完成CBP治疗; ICU期间未发生血管栓塞，严重出血，血肿和静脉导管相关的败血症。
3讨论
CBP功能包括：血流动力学稳定，溶质清除量，纠正电解质，酸碱平衡紊乱，改善环境，及时的营养支持治疗。MODS患者病情危重，往往伴有血流动力学不稳定，CBP的过程中容易出现低血压，低血糖等并发症[3] 。近年来，CBP的意识日益增强的机制：可以削弱炎症，免疫状况，改善血管内皮功能，提高氧合，提供营养治疗空间，遏制严重的败血症引起的一系列病理生理紊乱，因此它的功能由肾脏替代的演变多器官功能支持治疗，维持生命，成为跨学科的重大疾病治疗的重要辅助手段[4] 。这种观察在愈合过程中的对象，虽然低血压，低血糖，但扩张后，升压和对症治疗即可完成CBP治疗与间歇性血液透析相比，CBP是更适合ICU危重患者血流动力学不稳定。我们的经验是，在密切监测血流动力学CBP，超滤缓慢，血流动力学不稳定的患者重负载能力超滤适时增加胶体渗透压;监测血糖的前提下，采用CBP过程维持输注高渗糖，少糖有些病人必要时置换液。这里CBP治疗前后的心率，呼吸频率，中心静脉压，血清肌酐，APACHEⅡ评分下降，氧合指数上升缓解MODS后续抢救治疗在ICU机会赢得患者临床症状明显改善。死亡与生存：本组患者相比，老年患者放弃治疗，多器官功能衰竭，APECHE1I得分高，病情危重病人在ICU死亡率衰竭器官的数量在增加，显着增加。对于ICU患者与MODS CBP机会，现在早，咄咄逼人的CBP能改善MODS患者的预后。
综上所述，CBP已成为一个严重的疾病是多学科综合治疗的重要辅助手段，对于MODS患者，有条件的早，及时转移到ICU疾病监测和CBP和其他器官功能支持治疗。
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参考文献]
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[2] 王今达，王宝恩．多脏器功能失常综合征(MODS)病情分期诊断及严重程度评分标准[J]．中国危重病急救医学，l995，7(6)：346-347．
[3] 谢红浪，季大玺，龚德华，等．连续性血液净化治疗危重患者的疗效分析[J]．肾脏病与透析肾移植杂志，2007，16(4)：301-307．
[4] Knaus WA，Draper EA，Wanger DP，et a1．APACHEII：a severity of classification system[J]．Crit CareM ed，1985，13(10)：818-829．
（收稿日期：2013-12-19）