李晓辉
郑州市儿童医院呼吸科，河南郑州 450053
[摘要] 目的 探讨呈大叶性肺炎改变的肺炎支原体肺炎临床诊治。方法 本次共选择46例呈大叶性肺炎改变的肺炎支原体肺炎患者作研究对象，均为我院2012年6月—2013年6月收治，分析临床表现、实验室检测指标特点及胸片特点，采用针对性方案治疗。结果 本组所均病例平均退热时间为（3.8±0.2）d，治疗1周后实施胸片复查，病变吸收不明显或无变化6例，吸收好转23例，明显吸收17例。治疗4周内病变呈完全吸收显示30例，呈明显吸收显示12例，吸收时间>4周4例，无其它不良事件发生。结论 呈大叶性肺炎改变的肺炎支原体肺炎在临床占有一定的病发比例，临床需依据胸片、实验室检查并地合病史、临床表现等做出明确诊断，采取针对性措施规范诊治，可有效改善预后，提高患儿生存质量，保障生命安全，具有非常积极的临床意义。
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关键词 ] 大叶性肺炎；改变；肺炎支原体肺炎；诊断；治疗
[中图分类号] R725.6 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）03（c）-0064-02
临床儿科呼吸系统疾病常见类型中，儿童肺炎支原体肺炎（MPP）占较高的发生比例，多以支气管肺炎和间质性肺炎为主要表现，仅部分呈大叶性肺炎改变，但近年受多种因素的影响，呈大叶性肺炎改变的肺炎支气体肺炎患者呈增加趋势，分析其临床特征，选择科学有效的方案治疗是保障预后的关键[1]。本次研究选择相关病例做研究对象，分析疾病特征，并制定针对性治疗方案，现将结果回顾总结如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料
本次共选择研究对象46例，男34例，女22例，年龄5-12个月4例，1~3岁8例，4~7岁19例，8~14岁15例。无经胸片检查，结合呼吸道症状和特征，行呼吸道分泌物聚合酶链反应，痰细菌培养等确诊。
1．2 临床表现及辅助检查
起病急骤，发热38例，其中低热10例，中度热7例，高热21例，体温正常6例。伴轻度呼吸困难5例，伴胸痛7例。均有咳嗽，特别是患病1周时更为显著，反复咳嗽史3周~4个月。均有肺部实变体征，早期有湿罗音闻及9例。实验室检查：轻度贫血10例；血小板减少者12例，白细胞总数（10~27）×109/L16例，（4~10）×109/L17例，（2.5~4.0）×109/L13例；轻度贫血8例；C反应蛋白（CRP）检测1.0~8.0mg/L 20例，其它26例为8.0~12.8mg/L。血细胞分类主要为淋巴细胞升高29例。肾功能异常12例，心肌酶学异常24例，肝功能异常25例。胸片检测：多为单侧病变，右侧实变30例，左侧16例。1个肺叶病变累及29例，>2个累及17例；以左肺下叶病变为主6例，右肺中下叶病变为主20例，左肺下叶9例，右肺上叶11例。伴同侧胸腔积液20例。
1．3方法
本组选择病例明确诊断后，取阿奇霉素针[10mg/（kg·d）]或（和）乳酸红霉素针[30mg/（kg·d）]静脉输液治疗，控制临床症状后，将上述药物调整为大环内酯类药物口服，以3~4周为总治疗疗程。效果不佳者，改用青霉素治疗。
2 结果
对患者行体液培养，阳性菌株共培养出16例，以肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌为最常见合并菌，应用大环内酯类药物口服治疗效果不佳，采用青霉素治疗后好转。本组所均病例平均退热时间为（3.8±0.2）d，治疗1周后实施胸片复查，病变吸收不明显或无变化6例，吸收好转23例，明显吸收17例。治疗4周内病变呈完全吸收显示30例，呈明显吸收显示12例，吸收时间>4周4例，无其它不良事件发生。
3 讨论
采用胸片检测肺炎支原体肺炎时，改变呈多样化，如胸膜炎、支气管肺炎、节段性和（或）大叶性炎变、肺间质病变、肺门感染等。在病史提供不详尽下，即使放射科医生具备诊断经验，也较难将大叶性肺炎改变的肺炎支原体肺炎与其它病原肺炎区分，故单依靠胸片检查结果，对肺炎支原体肺炎无法确诊[2]。临床目前尚无确切的有关大叶性肺炎支气体肺炎的发生情况，但相关资料显示，在肺炎支原体肺炎中，约占4.86%，与病原学检查、医院规律、是否重视肺炎支气体肺炎诊断，患者来源等多因素相关[3]。大叶性肺炎支原体肺炎与支原体肺炎本身特点符合，但有肺部体征相对明显、起病较急、发热突出特征，与感染肺炎链球菌引发的大叶性肺炎在临床表现上相似，实施胸片检查，其改变表现为大叶性肺炎时，凭经验首先确定或排除是否为浸润性肺结核、肺炎链球菌肺炎，而大叶性肺炎支原体肺炎也需引起重视[4]。对各种特殊病原肺炎的相关临床特征进行握，并密切病情动态观察，获取病原学资料，是处理疾病的关键。
儿童肺炎支气原肺炎病变多于气管支气管和肺间质发生，无明显肺实变，故MPP胸片改变以支气管肺炎和间质性肺炎为主，呈大叶性肺炎改变的仅为少数，但国内外近年不断有呈大叶性肺炎改变的报道，与普通儿童肺炎支气体肺炎比较，呈大叶性肺炎改变的儿童肺炎支气体肺炎有差异存在：①主要好发于年长儿，本组4~7岁19例，8~14岁15例。②有突出发热，临床症状重，本组低热10例，中度热7例，而高热为21例；均有咳嗽，特别是患病1周时更为显著，反复咳嗽史3周~4个月。咳嗽症状较难缓解，部分为顽固性咳嗽。③多无明显肺部体征，罗音较晚出现，本组早期有湿罗音闻及仅9例。④中性粒细胞及外周血常规白细胞升高较常见，本组轻度贫血10例；血小板减少者12例，白细胞总数（10~27）×109/L16例，（4~10）×109/L17例，（2.5~4.0）×109/L13例。⑤胸片检查示呈大叶性肺炎改变，本组左肺下叶病变为主6例，右肺中下叶病变为主20例，左肺下叶9例，右肺上叶11例。故以左肺中下肺野多见。⑥多系统可累及并发症，其中肺内并发症以肺不张多见，肺外并发症以累及泌尿系统、循环系统、血液系统、消化系统及其它系统，以中毒性肝炎、心肌炎、贫血为主，并发症均预后良好，具可逆性。⑦肺内常有其它细菌感染合并发症，行胸腔液、痰、血采集，可培养34.8%阳性率。相关研究显示，小儿支原体肺炎早期诊断中应用X线胸片的灵敏度与检测血清IgM抗体差异不明显，且此种方法不受病程的影响，而检测抗体受病程的影响较大。患儿发病3d以内应用X线胸片检查可避免漏诊事件发生。本次胸片检查结果为，多为单侧病变，右侧实变30例，左侧16例。1个肺叶病变累及29例，>2个累及17例。针对胸片呈大叶性肺炎改变的患儿，通常仍首选大环内酯类抗生素治疗，且可用阿奇霉素行5d静滴，药物停用3d后，继续行5d静滴，停用3d，调整为序贯方案，总疗程需在3周以上，可起到理想的治疗效果。本次研究采用的方案为取阿奇霉素针[10mg/（kg·d）]或（和）乳酸红霉素针[30mg/（kg·d）]静脉输液治疗，在病情稳定后，改用大环内酯类药物口服，以3~4周为总治疗疗程，效果也较为理想。
分析大叶性肺炎支原体肺炎临床特征，具体表现在：多见于学龄期儿童，与肺炎支原体肺炎基本特点符合；追溯肺炎支原体肺炎病史，在起病方案上呼吸道症状相对较少，少见稽留高热，无明显感染中毒症状；多见肺外损害，且表现较为突出；与肺炎链球菌比较，中性粒细胞、白细胞总数、CRP升高不明显，有相对较快的肺部病灶吸收迅速，1~2周多吸收好转或明显吸收；采用大环内酯类药物可获得理想效果，应用β-内酰胺类抗生素处理效果不佳[5]。病原学为重要的诊断大叶性MP肺炎的方法，为与其它病原的大叶性肺炎鉴别，需行包括细菌在内的相关病原学检查。大叶性肺炎支原体肺炎早期诊断时，需对可靠的实验室方法、合格的标本、不同的病程进行掌握，下呼吸道无污染的标准的分泌物较适宜早期作PCR法对支原体肺炎DNA进行检测，病程>1周，采用血清法对肺炎支原体IgM检测为佳。部分情况下，不同的方法可同时应用，以使检出率提高[6]。
基层单位对病原学资料不具备获取条件时，可行约72h的肺炎链球菌感染治疗，效果不理想时，需警惕肺炎支原体肺炎的存在，将药物及时向大环内酯类调整。针对肺炎支原肺炎如何表现为大叶性肺炎改变，机制尚未明确，可能与感染肺炎支原体后，免疫损伤和直接侵害相关。多以右侧为主，可能受肺部解剖学影响所致。观察肺原支原体肺炎X线胸片特点，以中、下肺叶改变多见，可能因肺泡囊进行支原体，以经肺泡、肺泡间孔，再经细支气管联结管扩展，故自肺边缘，影像也向心性发展，同时，也表现为自肺段性向叶性发展。需提高认识肺原支原体肺炎的力度，重视鉴别大叶性肺炎支原体肺炎，并规范诊治，可有效改善预后。结合本次研究结果显示，本组所均病例平均退热时间为（3.8±0.2）d，治疗1周后实施胸片复查，病变吸收不明显或无变化6例，吸收好转23例，明显吸收17例。治疗4周内病变呈完全吸收显示30例，呈明显吸收显示12例，吸收时间>4周4例，无其它不良事件发生。
综上，呈大叶性肺炎改变的肺炎支原体肺炎在临床占有一定的病发比例，临床需依据胸片、实验室检查并地合病史、临床表现等做出明确诊断，采取针对性措施规范诊治，可有效改善预后，提高患儿生存质量，保障生命安全，具有非常积极的临床意义。
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参考文献]
[1] 胡秀娟.阿奇霉素联用丹参注射液治疗小儿大叶性肺炎疗效分析[J]. 中国当代医药，2011,18(4):52.
[2] 梅伟.川芎嗪注射液结合阿奇霉素治疗小儿大叶性肺炎的临床观察[J]. 海峡药学，2013(2):136-138.
[3] 谭向丽.布地奈德联合硫酸特布他林雾化吸入辅助治疗大叶性肺炎67例疗效观察[J].河北中医，2011,33(7):1103-1104.
[4] 张淑冬.浅谈小儿大叶性肺炎的临床治疗体会[J].按摩与康复医学，2011,2(5):137.
[5] 赵瑜.纤维支气管镜治疗小儿大叶性肺炎的疗效观察[J].中国医学创新，2012,9(36):18-19.
[6] 朱淑琴.阿奇霉素治疗大叶性肺炎临床分析[J].中国现代药物应用，2011,5(13):74.
（收稿日期：2013-12-27）