代普亮
云南省宣威市中医医院麻醉科，云南宣威 655400
[摘要] 目的 观察腰硬联合麻醉剖腹产术后硬膜外镇痛并发症发生率。方法 观察120例行剖宫产产妇临床资料，随机分组，观察组均留硬膜外导管采用硬膜外镇痛，对照组采取静脉镇痛，观察并发症及其应对措施。结果 经分析，两组患者于术后1、2、12、24h镇痛效果、舒适程度经统计学差异无统计学意义，P>0.05；观察组不良反应6例（10.0%），低于对照组17例（28.3%），两组间差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 硬膜外镇痛并发症主不良反应虽较少，但仍应加以重视，及时处理。
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关键词 ] 剖腹产；硬膜外镇痛；并发症；探讨
[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）03（c）-0070-02
随着社会理念改变以及医学技术发展，剖宫产手术在产科中愈加常见，无论术中选择横切口，或者竖切口，均对患者有较大创伤作用，切口较长，皮下组织损伤严重，术后麻醉效果逐步消失后，疼痛逐渐呈现，疼痛剧烈，影响患者预后，及术后恢复。临床上通常应用镇痛泵，配用镇痛、镇静药物，达到术后减轻产妇疼痛作用[1]。目前，针对于剖宫产术后患者，临床上镇痛途径主要有两种，静脉镇痛及通过硬膜外镇痛均可达到满意效果，经静脉镇痛，可能导致患者嗜睡、呕吐，以及药物直接作用于血液，可影响乳汁分泌及乳汁质量。硬膜外镇痛具有其优势，不影响患者意识，配置低浓度硬膜外用药，不影响患者运动神经功能恢复，术后可正常行走，利于术后恢复，对产后乳汁分泌影响较小。本研究旨在观察硬膜外镇痛疗效，探讨其优越性。
1资料与方法
1.1 一般资料
选择2013年1月—2013年6月120例产妇，均经检查均符合剖宫产手术指证，年龄20～37岁,平均（27.9±3.2）岁，经检查均无合并先天性心脏病、糖尿病、高血压及其他重要脏器损伤，随机分组，两组一般资料比较无显著性差异（P>0.05），具体见表1。
表1 两组一般资料比较
1.2方法
120例患者均于腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术，入室后，均开通静脉通道，均选择L2-3间隙作为穿刺点，经消毒、铺巾后，对观察组和对照组均行腰硬联合麻醉，即在L3~4间隙注射0.5%布比卡因（国药准字H20043644山东华鲁制药有限公司）1.5 mL，后在硬膜外留置一导管，固定后病人呈仰卧位，调节手术床，调整麻醉平面，术中监测生命体征，及时处理，保证血流动力学平稳，手术前10 min观察组衔接硬膜外镇痛泵，配置0.2%罗哌卡因（H20051866 山东鲁抗辰欣药业有限公司）50 mL持续泵注，速度：2mL/h。对照组患者术毕拔除硬膜外导管，手术前10 min衔接经静脉镇痛泵，配置浓度10mg/mL曲马多（国药准字H10910036 黑龙江多多药业有限责任公司）50mL，经静脉泵注，速度：2mL/h。
1.3相关指标评定标准
①镇痛效果评估[2]，采取VAS评分，即视觉模拟评分：优 0~2分；良 3~5分；差 6~7分；②舒适程度评分（BCS)：1级：患者安静时无痛感，当咳嗽或嘱咐其深呼吸时感疼痛；2级：安静平卧时患者无痛，深呼吸时患者感轻微疼痛；3级：患者深呼吸时、安静平卧时皆未感疼痛，咳嗽时疼痛；4级：患者安静、深呼吸、咳嗽时无痛。不良反应包括镇痛不全、恶心呕吐、呼吸抑制、尿潴留、皮肤瘙痒、头晕、嗜睡、下肢麻木和硬膜外导管脱出等。
1．4统计学处理
采用SPSS 17.0统计软件进行统计分析，采用χ2检验计数资料，t检测计量资料，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1两组患者不同时刻镇痛效果及舒适程度比较
两组患者镇痛效果、舒适程度经统计学差异明显，P>0.05。具体见下表1。
表1 两组患者不同时刻镇痛效果及舒适程度比较
2.2两组不良反应发生率比较
观察组不良反应6例，包括下肢麻木1例，恶心、呕吐1例，尿潴留1例，镇痛不全1例，硬膜外导管脱出1例，皮肤瘙痒1例；对照组共计17例发生不良反应，包括恶心呕吐9例，尿潴留3例，出现皮肤瘙痒2例，头晕、嗜睡3例，两组比较统计学差异明显（χ2=6.5083，P=0.0107<0.05）。具体比较见表2。
表2 两组不良反应发生率比较[n（%）]
注：两组不良反应比较，P<0.05。
3讨论
通常，临床术后镇痛方式主要有两种，经静脉途径给予静脉用药，主要给予阿片类药物等，达到镇痛、镇静作用，另外一种为经留置的硬膜外导管给予硬膜外用药，例如罗哌卡因或者布比卡因，通过持续的硬膜外泵注给予低浓度的硬膜外用药达到镇痛效果。据临床研究[3]表明，两种方式皆有其不良反应发生，本研究主要探讨硬膜外镇痛方式其局限性。硬膜外镇痛原理为通过术中硬膜外麻醉留置的导管给予局麻药注入硬膜外腔，药物浓度为低浓度，避免高浓度药物导致运动神经等阻滞，低浓度药物既可保证患者无痛，又可术后运动，可早期下床活动，对术后预后进行早期锻炼有明显有利作用。研究结果显示，两组治疗方案在镇痛及对机体舒适程度的影响方面无显著差异（P>0.05）。即留硬膜外导管采用硬膜外镇痛治疗比采用静脉镇痛的临床效果更好，安全性更高，指的临床推广和使用。国内外研究显示，剖宫产术后腰硬联合麻醉的恶心呕吐发生率为17%~60%，瘙痒的发生率为20%~93%。研究结果显示，对照组患者在术后的不良反应发生率（28.3%）显著高于观察组（10.0%）。其中对照组恶心呕吐在不良反应中的发生率为16.7%，瘙痒的发生率为16.7%；观察组患者恶心呕吐在不良反应中的发生率为52.94%，皮肤瘙痒在不良反应中的发生率为11.76%。造成这种现象的主要原因是硬膜外镇痛所使用的布比卡因可以阻滞机体的感觉神经，加快药物的快速吸收入血，且该药物对肠胃的蠕动影响小，对呼吸和循环的影响较轻微，具有较强的镇吐作用，能够降低不良反应的发生率，增加镇痛的作用，使病人的满意度较高，利于机体的快速恢复。本次研究和文献报道的不良反应的发生率间存在一定差异，其差异可能与患者机体对药物的耐受和敏感程度有关，硬膜外镇痛药物不经静脉影响机体，且恶心、呕吐、头痛较低，下面一一论述：①下肢麻木：虽然镇痛泵局麻药配置浓度较低，但仍有部分患者出现下肢麻木，可能部分患者对药物较为敏感，导致下肢麻木。②恶心、呕吐，本研究结果表明，消化道反应不良并发症发生率较低，但仍有部分患者出现恶心、呕吐，临床处理主要给予胃复安或者昂丹司琼或者类似止呕药物处理，多可以取得较为满意效果。③呼吸抑制：呼吸抑制因硬膜外镇痛原因而导致，临床发现较少，但国内已有相关报道，临床使用应给予足够重视，监测措施必须到位，定期观察，嘱咐患者家属密切关注，及时汇报，及时处理，避免严重后果出现。④尿潴留：主要为神经被阻滞，导致尿液潴留，临床处理应给予导尿，避免尿液过多潴留，影响膀胱功能，不利于预后。⑤镇痛不全[4] ：患者使用硬膜外镇痛泵后，仍有一定比例患者出现止痛不全，可能与药物浓度不都，患者对药物不敏感导致，可辅助其他药物。⑥硬膜外导管脱出[5] 静脉镇痛泵主要通过三通衔接，较少脱落，硬膜外导管置于腰部脊椎间隙，以胶布固定，患者多汗或者活动剧烈，常不小心导致导管脱出，导致硬膜外镇痛无效，既达不到满意镇痛目的，又浪费了医疗资源。⑦皮肤瘙痒：部分患者出现皮肤瘙痒，可给予药物，减少其发生[6]。⑧头晕、嗜睡：部分患者术后出现头晕、嗜睡状况，可给予生命体征监测，并嘱咐患者密切观察，遇紧急情况，及时汇报医护人员，及时处理。以上主要为临床常见硬膜外镇痛出现的不良反应，据研究报道，部分镇痛泵因质量问题或者设置问题，出现不可预测性速度加快，临床使用应极为注意，保证患者安全，可嘱咐患者家属观察，同时，医护人员必须定期定时及时随访，避免恶果发生，保证患者安全[7]。硬膜外阻滞所使用的麻醉药物均具有弥散性强、穿透性强、毒性小且起效时间短维持时间长等特点。硬膜外镇痛是一种长效的麻醉方式，常被用来术后镇痛，有促进术后恢复等优点。硬膜外镇痛相较于静脉镇痛具有一定的优越性，不但可以降低患者不良反应的发生率，还可达到满意镇痛程度，临床应用也较为安全，此与杨建生[8]研究结果较为一致。综上所述，硬膜外镇痛镇痛完全，安全性高。
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参考文献]
[1] 吴华,杨喜璇,谢丹.芬太尼复合罗哌卡因用于剖宫产术后硬膜外镇痛的疗效观察[J].海南医学院学报,2013,19(9):1295-1297,1301.
[2] 董兆鹏,胡宇.罗哌卡因联合地佐辛应用于剖宫产术后镇痛[J].牡丹江医学院学报，2013,34(4):74-76.
[3] 蔡伟华,刘欣,张晓春.萘普生栓联合吗啡硬膜外镇痛用于剖宫产术后镇痛的临床观察[J].广东医学院学报,2013(2):136-138.
[4] Ylonen p,Kokki H. Epidural blood patch for management of postdural puncture headache in adolescents[J].Acta Anaesthesiol Scand,2002,46(5):794-798.
[5] 刘隆康,邓纯勇. 舒芬太尼或芬太尼复合罗哌卡因对高龄患者人工股骨头置换术后硬膜外镇痛效果观察[J].中国现代药物应用,2013,7(17):19-20.
[6] 姜开洋.两种不同方法用于妇产科术后硬膜外镇痛的疗效观察[J].中国医药指南,2013,11(21):495-496.
[7] 杨建生.地佐辛复合左布比卡因在剖宫产术后硬膜外镇痛的效果观察[J].中国医药导刊，2013(5):836-837.
[8] 姚刚.腰-硬联合麻醉在剖宫产术中的应用结果分析[J].-中国医药指南，2012(22):152-153.
（收稿日期：2013-11-16）