李佳会
云南省普洱市镇沅县人民医院，云南镇沅 666500
[摘要] 目的 分析近年来在我院心内科接诊的难治性高血压病例的病因、高危因素及治疗方法，寻求其最佳的治疗途径。方法 通过分析我院心内科在2005年1月—2007年1月2年中接诊的54例难治性高血压患者的病因、高危因素、治疗方法等方面，对该特殊类型的高血压在诊断和治疗等方面有更深入的认识。结果 经改善不良生活方式、药物调整和健康教育等治疗，54 例患者中有49例（90.7%）患者血压控制在140 /90mmHg 以下，剩余5 例控制在155 /100mmHg 以下，血压控制较为理想。结论 难治性高血压患者的治疗，不仅要关注降压药物的应用，更要提高对患者的生活习惯、依从性、健康教育等方面的注意，这样在治疗上才会取得比较满意的效果。
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关键词 ] 难治性高血压；诊断；治疗；临床分析
[中图分类号] R544 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）04（b）-0135-02
高血压是影响人类健康最常见的慢性非传染性疾病之一，也是一种常见的多发病。近年来，高血压在我国人群中的患病率呈增长趋势，截止到去年底估计全国有高血压患者1.6亿之多。高血压是心脑血管病、糖尿病等的主要危险因素，当前我国高血压控制率较低，仅为6.1%[1]，明显低于世界水平。究其原因，难治性高血压是重要的因素之一。高血压患者中约10%～15%被归类到难治性高血压的人群中[2-3]，在2005 年版中国高血压防治指南提出：在应用改善生活方式和至少3 种抗高血压药物治疗的措施持续3 个月以上，仍不能将收缩压和舒张压控制在目标水平时，称为难治性高血压。由于难治性高血压的病因复杂，危险因素多样，临床表现缺乏特异性，血压控制难度大，发病人群基数大，故难治性高血压的治疗仍面临着严峻的挑战，笔者通过对我院心内科2005年1月—2007年1月2年间收治的高血压患者中选取的54例难治性高血压患者的病因、危险因素、诊疗过程进行分析，现报道如下。
1对象与方法
1.1 研究对象
所有病例选自于2005年1月—2007年1月在我院心内科接受诊疗的全部高血压患者，依据中华心血管病杂志编委会制定的测量血压方法，以中国高血压防治指南的诊断标准入选了54例难治性高血压患者。该组患者高血压病史均在5年以上，经联合使用3 种或3种以上降压药，在其最大耐受剂量治疗23个月后，血压仍≥140 /90mmHg。男30例，女30例，年龄35～70岁，平均（55．0±2．5）岁，病程5～10年。收缩压160～220mmHg，舒张压90～130mmHg。平均（170±9/110±10）mmHg。有家族史者30例( 55.6%) ，肥胖( BMI) ＞ 25kg /m2 者25例( 46.3%) ，糖尿病者9 例( 16.7%) ，高脂血症18 例( 33.3%) ，肾损害者5 例( 9.3%) ，左室肥厚24 例( 44.4%) ，冠心病者22 例(40.7%) 。
1.2 治疗方法
1．2．1 非药物干预 积极倡导健康的生活方式，养成一个良好的心态，纠正不利于身心健康的生活陋习，包括: 减轻体重，加强体育锻炼，达到BMI≤24kg /m2 ; 减少脂肪和钠盐的摄入，建议每人食盐量≤6g /d; 平时饮食注意多补充钾和钙，多吃香蕉等水果和新鲜的蔬菜；戒烟戒酒，改正不良的生活习惯；减轻精神压力，保持心理健康，保证身心愉快。加大宣传高血压病知识的力度，调查患者依从性差的原因，鼓励患者树立战胜疾病的信心，注重个体化治疗等。
1．2．2 药物治疗 在了解患者的个体情况和用药史的基础上，为了防止不良反应的产生，最好从最小剂量开始，对患者进行治疗。若降压效果或控制血压效果不理想，可根据具体情况逐渐加大剂量以获得最佳效果。当单一药物加到患者最大承受剂量而降压或控压效果仍然不满意时，不应单方面继续加大剂量，而应是及时采用两种或两种以上药物，这样不仅能够使治疗效果更加理想，而且不易发生不良反应。在考虑某种降压药物的效果时，必须充分顾虑该药物达到最大疗效所需的时间，在更换治疗方案更是如此。在某种药物或治疗方案发挥最大疗效之前不宜过于频繁的更改治疗方案，用药剂量及种类一般2 周左右调整1 次，直到血压控制到理想水平。
1．2．3 随访 对所有入选患者进行随访，要达到长期、规范两个目标，随访时间要超过10个月，期间进行阶段考核评估。在此期间，若出现偏差，要根据考核结果不断纠正，尽量使血压长期保持在目标水平以下，不断督促患者改善生活方式，鼓励患者树立战胜疾病的信心，坚持治疗，进而提高生活质量。
2结果
经改善不良生活方式、药物调整和健康教育等治疗，54 例患者中有49例（90.7%）患者血压控制在140 /90mmHg 以下，剩余5 例控制在155 /100mmHg 以下，血压控制较为理想。
3讨论
难治性高血压的病因比较复杂，主要包括以下几点：①容量负荷过重：多与摄入食盐过多有关，也可能继发于慢性肾脏病（CKD）或肾衰竭。②肥胖：难治性高血压常伴有肥胖，在伴有肥胖时用药效果更不理想。③对药物的耐受性及顺应性差：少数患者有灵敏的药物反应性，对多种药物都有较灵敏的反应，常因为不能忍受治疗过程中产生的副作用儿中断治疗。④治疗不当：这是迄今为止最常见的原因，常因医生本人不能合理地指导病人用药或病人的依从性较差造成。⑤外源性物质非甾体类抗炎药（NSAIDS）：可能通过前列环素导致水钠潴留而升高血压，所有NSAIDS 均能升高平均血压并对抗药物的降压效应。
治疗难治性高血压时，除了要尽量将血压控制到目标水平外，还要最大限度地降低心血管的发病率和死亡的总危险。治疗原则主要包括以下几个方面：①进行健康教育和提高患者依从性：提高患者长期治疗的依从性是治疗难治性高血压的关键。加强社会的高血压宣教，提高患者对高血压及其心血管风险的认识。加强与患者的沟通，根据降压效果随时调整治疗方案。在合理联合用药的基础上，选用效价比高的药物。②生活方式：改善生活方式对不难治性高血压的治疗有较强的效果。据报道，限盐到24h 尿钠排泄低于100mmol/L 以下时，血压可下降2~8mmHg，限酒可以下降2~4mmHg，有氧运动，如快步行走可以下降4~9mmHg[4]，这些微不足道的效果经过天长日久的积累会产生不可小觑的效果。因此，要教育患者改善饮食结构，戒烟戒酒，减少脂肪和钠盐的摄入，多吃富含钾盐和钙盐的新鲜的蔬菜和水果，加强体育锻炼，以有氧运动为主。保持良好的心态。③病因治疗：对继发性高血压，治疗的根源在解除病因。在去除病因后，会有立竿见影的效果。
综上所述，难治性高血压病治疗要点有: 分析病因，针对性采用个体化降压治疗，适当地联合用药，加强对患者的健康宣教，提高患者的依从性，提倡健康的生活方式。
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参考文献]
[1] 中国高血压防治指南修订委员会． 中国高血压防治指南(2005 年修订版)[J]．高血压杂志，2005（增），134:42－41．
[2] Tamimi N AM. Resistant hypertension: a methodologicat approach todiagnosis and treatment[J]. Saudi J Kidney Dis Transplant，2007（18）:337-345.
[3] Mancia G, de Backer G, Dominiczak A, et al.2007 Guidelines for themanagement of arterial Hypertension, the task force for the Europeansociety of hypertension (ESH) and of the European society ofCardiology(ESC)[J]. J Hypertension，2007（25）:1105-1187.
[4] Moser M, Setaro JF. Resistant or difficult－control hypertension [J].NEngl J Med，2006, 355:385-392.
（收稿日期：2013-12-28）