张慧力
中国航天科工集团731医院外一科，北京 100074
[摘要] 目的 探讨应用腹腔镜辅助缝合钩针经脐单孔胃、十二指肠溃疡穿孔修补术的临床价值及疗效。方法 选取2012年4月—2013年11月间我院外科收治的40例胃、十二指肠溃疡穿孔患者，随机分为观察组（20例）,和对照组（20例）。对照组给予3孔法腹腔镜胃、十二指肠溃疡穿孔修补术；观察组给予腹腔镜辅助缝合钩针经脐单孔胃、十二指肠溃疡穿孔修补术。比较两组疗效。结果 观察组平均手术时间少于对照组(P<0.01)、术后切口感染率及镇痛剂使用率均少于对照组(P<0.05)差异具有统计学意义。术中出血量，术后下床活动时间，住院时间以及术后腹腔并发症的发生率两组差异无统计学意义 (P>0.05)。结论 腹腔镜辅助缝合钩针经脐单孔胃、十二指肠溃疡穿孔修补术较传统腹腔镜穿孔修补术，具有手术切口美观、手术时间更短、创伤更小、术后疼痛更轻、操作简便易学的特点,值得临床推广。
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关键词 ] 腹腔镜辅助缝合钩针；单孔；胃十二指肠溃疡穿孔；修补术
[中图分类号] R47 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）05（b）-0125-02
胃、十二指肠溃疡合并穿孔时,多数患者需要手术治疗。传统腹腔镜修补术多需于上腹部放置3枚Trocar，切口较多，术中要求术者具备熟练的腹腔镜下缝合及打结技术，手术时间长，气腹维持时间长、潜在感染机会大。我院外科于2012年4月—2013年11月间对部分胃、十二指肠溃疡患者实施腹腔镜辅助缝合钩针经脐单孔胃、十二指肠溃疡穿孔修补术,疗效满意,报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2012年4月—2013年11月间我院外科收治的40例胃、十二指肠溃疡穿孔患者随机分为观察组（20例）,和对照组（20例）。
观察组 其中男19例,女1例, 胃溃疡3例、十二指肠溃疡17例，年龄32～78岁 (平均43.12岁) ，有溃疡病史18例，穿孔时间2h～32h(平均6.5h),1例胃溃疡穿孔术中取活检组织送冰冻病理检查，怀疑肿瘤穿孔中转开腹手术。
对照组 其中男19例,女1例, 胃溃疡2例、十二指肠溃疡18例，年龄28～74岁 (平均42.98岁) 有溃疡病史16例，穿孔时间3h～28h(平均6h)，1例术前有幽门不全梗阻表现，术中发现溃疡胼胝体瘢痕较大，为避免术后形成瘢痕性幽门梗阻，遂中转开腹行胃大部切除术。
两组患者男女比例、平均穿孔时间、平均年龄经比较差异无统计学意义（P>0.05）,具有可比性。
1.2检查及特殊器械
1.2.1术前及术中检查 观察组和对照组所有患者术前均拍腹部立位平片及腹腔诊断性穿刺，立位平片显示膈下有游离气体31例(77.5%)，腹腔诊断性穿刺，阳性33例(82.5%)。胃溃疡穿孔均术中取活检组织送冰冻病理检查，再行修补术。
1.2.2特殊器械 观察组术中应用的腹腔镜辅助缝合钩针为一长20 cm（不包括手持针柄）尖端为一弧形带有倒勾装置（专利产品，倒勾回抽时不会损伤组织）。
1.3 手术方法
两组患者均采用气管插管静脉全麻。
对照组:给予传统3孔法腹腔镜胃、十二指肠溃疡穿孔修补术。
观察组:给予腹腔镜辅助缝合钩针经脐单孔胃、十二指肠溃疡穿孔修补术。具体手术方法如下: 沿脐孔内壁环形皱襞1.5 cm 弧形切口入路，建立人工CO2气腹，气腹压力8～12 mmHg，并排穿刺置入1.0 cm Trocar和0.5 cm Trocar，注意在两把Trocar 之间需间隔少量组织以防漏气。经1.0 cm Trocar导入腹腔镜，经0.5 cm Trocar导入腹腔镜操作弯钳。镜下探查确诊为胃、十二指肠溃疡穿孔后，于剑突下方2.0～3.0 cm处穿刺置入腹腔镜辅助缝合钩针。以此钩针自溃疡穿孔处上方边缘0.5 cm入针贯穿胃壁或十二指肠壁全层，自溃疡穿孔处下方边缘0.5 cm出针，以腹腔镜操作弯钳夹持2-0微乔线，经0.5 cm Trocar将此线一端导入腹腔并套入腹腔镜辅助缝合针的倒勾槽中，线的另一端留在体外。回抽钩针使缝线穿越穿孔上下方。再以此钩针钩绕穿孔处下方缝线形成一结环，以腹腔镜操作弯钳穿过此结环，夹持穿孔处上方线头引出结环，术者一只手握住腹腔镜操作弯钳，另一只手握住体外缝线的另一端，施加拉力完成第一道结。以同样方法完成第二道和第三道结完成一次缝合，一般需缝合1～2针关闭溃疡穿孔。缝合完毕剪除多余缝线，修补处喷康哌特胶，冲洗腹腔，不放置引流管，手术完毕缝合脐孔处切口。两组患者术后均给予相同方案的正规抗溃疡药物治疗。
1.4统计学方法
所得数据结果以均数±标准差（x±s）表示，计量资料用t 检验,计数资料用χ2 检验，统计学处理由SPSS 16.0软件完成，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
观察组平均手术时间明显短于对照组(P<0.01)、术后切口感染率、术后镇痛剂使用率均少于对照组(P<0.05)差异具有统计学意义。平均手术出血量、术后下床活动时间、住院时间两组差异无统计学意义(P﹥0.05)。术后腹腔并发症两组差异无统计学意义(P﹥0.05)其中观察组术后1例并发腹腔残余脓肿；对照组术后1例并发腹腔残余脓肿，1例术后并发胃排空延迟。两组术后腹腔并发症均经保守治疗治愈。具体数据见表1~2。
3讨论
近年来，随着治疗溃疡病新药的不断出现，单纯穿孔修补结合术后系统的内科药物治疗已是胃、十二指肠溃疡穿孔的标准治疗方式[1]。腹腔镜手术因兼有诊断和治疗的双重作用，术野广阔，冲洗确切，如合并其他疾病能同时处理，避免遗漏诊断等优点目前已经逐渐替代开腹单纯穿孔修补术[2-3]。但对于胃十二指肠溃疡穿孔，传统腹腔镜手术通常需行3～4个穿刺孔才能完成，增加穿刺孔就意味着增加潜在的并发症，如出血、穿刺孔疝、感染和内脏损伤等，并影响术后腹部的美容效果。如何能使此手术能在微小或隐蔽的切口情况下成功完成，一直是外科医生追求的目标。经脐单孔腹腔镜技术是近年来学者们追捧的热点术式[4-5]。由于经脐单孔腹腔镜手术要求术者要有娴熟的单孔腹腔镜打结及缝合技术。并且要克服操作器械之间及器械与镜头之间发生交叉干扰的筷子效应，使得单孔腹腔镜胃、十二指肠溃疡穿孔修补术很难推广，那么单孔腹腔镜技术要发展推广就必须从各种器械的改进与应用开始[6]。
我院通过积极探索革新，将克氏针尖端经过改良成为腹腔镜辅助缝合钩针并取得国家发明专利[7]。于2012年4月—2013年11月间对部分胃、十二指肠溃疡穿孔患者采用腹腔镜辅助缝合钩针经脐单孔修补术，取得了良好的效果。其优点主要表现在：①只需经脐单孔入路切口少且隐蔽，因此能明显减少术后伤口疼痛及切口感染的发生率。通过本组病例可以看到：观察组术后切口感染率、术后镇痛剂使用率均少于对照组(P<0.05)。患者术后创伤更小、恢复更快、美容效果更好。②应用腹腔镜辅助缝合钩针避免了单孔腹腔镜在操作中的筷子效应，大大降低了术中缝合的难度，使手术时间明显降低，从而减少气腹时间进而减少潜在感染机会。本组病例显示：观察组平均手术时间明显短于对照组(P<0.01)。另外，由于采用的是钩针的形式缝合，缝合时不会出现针线脱落情况，减少了手术隐性风险。
开展腹腔镜辅助缝合钩针经脐单孔胃、十二指肠溃疡穿孔修补术，我们体会应注意以下几点：①病人的选择：尽量控制在发病24h之内，穿孔时间越长,腹腔内炎症及胃、十二指肠壁水肿越重,组织越脆,缝合越困难,容易撕裂胃、十二指肠壁,进一步增加手术难度。②术中宜采用2-0微乔线（长80cm），此长度便于从腹腔外经Trocar导入腹腔，同时由于此线粗细适中对穿孔边缘组织水肿严重的情况下，结扎过程中不会造成组织的切割伤而使穿孔扩大。③腹腔镜辅助缝合钩针的进出针尽量在溃疡胼胝体外的正常组织，以减少缝合拉拢时组织的切割伤。对穿孔直径大于5mm或溃疡口周围组织水肿明显者，以适度拉拢缝合为易，不宜过紧，以免撕裂，然后在修补处喷康哌特胶粘覆穿孔。④胃、十二溃疡穿孔常导致腹腔有较严重的污染，术中应以大量盐水冲洗腹腔，以减少毒素吸收、预防术后感染和腹腔残余脓肿的形成。⑤术后正规内科抗溃疡药物治疗，定期复查胃镜[8]。
综上所述, 应用腹腔镜辅助缝合钩针使得经脐单孔腹腔镜胃、十二指肠溃疡穿孔修补术成为可能，而且手术操作更加简便、易学,创伤更小,潜在并发症减少。因此腹腔镜辅助缝合钩针经脐单孔胃、十二指肠溃疡穿孔修补术更能体现微创手术的优越性，是治疗上消化道溃疡穿孔的理想术式，值得临床推广。
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参考文献]
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[3] 李长安. 腹腔镜与开腹手术治疗100例消化道溃疡急性穿孔的对比性研究[J].当代医学，2011，17（11）：116-117.
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[5] 朱家万,宝宏革,刘浩,等.经脐单孔腹腔镜手术212 例报告[J]. 腹腔镜外科杂志,2012,17(1):19-21.
[6] 孔静，吴硕东，于晓鹏，等.经脐单孔腹腔镜手术治疗胃良性疾病的探讨[J]. 中华腔镜外科杂志（电子版）,2011,4(4):281-283．
[7] 张慧力.腹腔镜辅助缝合钩针[P].中国专利:ZL201220179860.2, 2012-04-26.
[8] 曾久平.上消化道溃疡穿孔腹腔镜术与传统手术治疗的对比研究[J].中国医药指南,2012,10(3):167-168．
（收稿日期：2014-02-13）