郭涛
内蒙古扎兰屯市人民医院骨科，内蒙古扎兰屯162650
[摘要]随着全髋关节置换术的日趋成熟，该术式的并发症也逐渐为人们所重视，人工关节脱位属于其中较为常见且严重的并发症，对其原因进行分析，可有效的改进手术方案。本文从患者自身因素、手术因素和假体因素等的研究进展进行分析，以期对降低全髋关节置换术后脱位的发生率有所启示。
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关键词 ]全髋关节置换;术后脱位;原因;研究进展
[中图分类号]R473.6 [文献标识码]A [文章编号]1672-5654（2014）06（b）-0190-02
[作者简介]郭涛（1971-），男，本科，职称：副主任医师，单位：内蒙古扎兰屯市人民医院，骨科，邮编：162650邮箱：2650629277@qq.com。
全髋关节置换术自上世纪中期以来，逐渐的在骨关节炎、类风湿性关节炎、髋部肿瘤和股骨颈骨折当中得到广泛的应用[1]。用该术式治疗后也存在较多的并发症，其中人工髋关节在术后发生脱位便为其中较严重的并发症之一。根据相应的研究结果显示，全髋关节置换术后脱位的发生率高达13%，及其以上，对于患者的康复较为不利。近年来，有学者采用CT检查、X线检查和相应的临床分析发现，全髋关节置换术后脱位原因同患者的年龄、性别、髋臼外翻角、术中后方软组织修补与否及股骨颈前倾角的大小等相关。为有效的预防其发生，本文就全髋关节置换术后脱位原因的研究进展进行综述性分析。
1患者自身因素的研究进展
影响全髋关节置换术后出现脱位的个人因素主要包括患者的性别、年龄，有髋部手术史与否，完成相应的手术治疗后，患者有没有严格的按照医嘱完成相应的功能锻炼，以及患肢是不是有神经系统方面的疾病等[2]。进行相应的髋部手术之后，会将外展肌的肌力减弱，并在关节的周围形成大量的瘢痕，局部的软组织存在张力不平衡或是降低的问题。因此，若是患者因为存在髋部手术史，在进行同侧手术时，在以上任何原因的影响下，均会增加患者出现术后脱位的风险。
根据早期的文献报道，患者在初次进行全髋关节置换术后的脱位发生率约为2%，但经翻修之后的术后脱位发生率达到10%左右，在再次翻修的发生率可高达26%以上[3]。同时容易产生人工关节脱位的人群还包括酗酒者，存在定力障碍和精神错乱的老年人，患有不全瘫或癫痫的人群，帕金森病，以及存在可对肌肉张力造成影响的疾病的人群。同时高龄患者，或是长期卧床的患者因为髋部的肌肉韧带出现松弛，肌肉存在明显的萎缩，以及肌力逐渐的降低等均为人工关节出现脱位的重要因素。另外，女性脱位的发生率为男性2倍，其原因极有可能同老年女性相对于男性肌力相对较差相关[4]。
2手术因素的研究进展
2.1手术入路方面
人工关节脱位的发生同手术入路的选择存在较大的关系，而全髋关节置换术较常采用的入路方式为后外侧入路、前外侧入路和后外侧入路。患者若是选用前外侧入路进行手术，较容易产生前脱位，若是选用后外侧入路则会出现后脱位，相比较而言，应用正外侧入路的手术的脱位发深率较低[5]。根据相应的学者研究发现，5981例采用全髋关节置换术，所有患者均采用后侧入路，其结果显示髋关节的脱位发生率为3.23%，显著高于采用经正外侧入路患者的0.55%，表明外侧入路的术式的脱位发生率为经后外侧入路的1/2倍。影响后脱位发生率较高的原因可能来自两方面，其一为应用后外侧进行手术需将全部的短处旋肌切断，但切口关闭时未将其仔细的缝合；其二为在放置臼杯的过程中，股骨的向前牵引不到位，所以在将假体置入之后很容易向后推移，最终造成臼杯向后倾[6]。但在近年来的研究中，有学者证实术后脱位率和手术入路并不存在直接的联系。并且因为后外侧入路具有不对臀中小肌造成严重损伤的应用优势而被广泛的应用于临床治疗中。
2.2假体置放方面
假体置放的正确与否同全髋关节置换术后的关节稳定性和长期的疗效存在较大的关系。在置入看髋关节的假体时应将髋臼的假体向前倾约23度，外翻50度左右，而股骨的假体需前倾10~15°，目前临床治疗中常采用臼杯置入外展为（40°±10°），而前倾则为（15°±10°）[7]。大多的学者认为若是髋臼前的倾角太过大，较容易出现前脱位，若是角度过小则会出现后脱位，而外展角若是过大髋臼则不能够将股骨头完全覆盖，容易出现上脱位；若是过小，则髋臼外展时很容易出现后脱位，或是前脱位。根据相应的学者研究表明，若在髋臼置入时向前倾（15°±10°），并外展（40°±10°）脱臼的发生率约为1.5%，但出于范围之外的脱位发生率为6.0%。但Widmer等学者采用计算机进行仿真的髋关节模拟试验，其结果表明外展为（45°±55°）时，具有较好的稳定性。
2.3关节周围的软组织修复因素
在早期的全髋关节置换术当中需将关节囊全部的切除，进而促进术野的增加。有研究证实，若是能够保证假体置入的良好性，通过修补关节囊可将全髋关节置换术的脱位发生率降低。根据相应文献报道，对557例患者采用后路全髋关节置换术，并根据是否对外肌群进行修复，以及时会否切断外肌群分为外旋肌群不切断组、外旋肌群切断修复组和外旋肌群切断不修复组[8]。经过1年的随访，外旋肌群不切断的患者未出现脱位情况，但外旋肌群切断不修复患者的拖尾发生率为5%，旋肌群切断修复患者的脱位发生率为3.9%，其结果表明修复患者的外旋肌群对于预防早期脱位的发生具有重要的作用。
另外，还有学者对85例采用关节囊修补行后路全髋关节置换术的患者进行研究，在术后平均15个月的随访中，未发现脱位的发生，该学者认为修补关节囊可提升人工关节的稳定性，进而将脱位的发生率降低[9]。在行全髋关节置换术的过程中，还需注重髋臼缘和股骨所发生的撞击所产生的副作用。因此，在将髋臼假体置入之后，需将髋臼周围的骨赘，以及溢出来的水泥进行彻底的清洗，防止该类物质成为髋关节活动的杠杆支点，导致脱位的发生。
3假体因素的研究进展
3.1围术期护理的因素
在患者手术前应予以相应的健康教育，并在手术之后应予以相应的康复训练，手术中应予以相应的手术配合。因此，若是术后的护理，或是康复训练存在不妥之处，以及患者存在过度的内收、屈髋和内旋等均会造成髋关节出现后脱位。同时脱位的出现将会对患者的心理健康造成影响，患者的不良心理对手术效果存在一定的影响。所以在术后应尽早的指导患者进行相应的康复训练，并且予以科学、合理的心理护理干预，可有效的帮助髋功能的恢复，并将全髋关节置换术后的脱位发生率降低。
在Lubbeke等学者关于护理干预对术后脱位的影响的研究中，将行全髋关节置换术的2238例患者随机分为研究组和对照组，研究组在术前予以术前的健康教育宣讲，并在术后予以相应肌肉训练，并对关节活动进行限制，经过6个月的随访调查发现，研究组脱位的发生率显著低于对照组，其结果显示予以患者必要的康复训练和术前教育对于预防脱位的发生具有重要的作用[10]。因此，围术期应让患者了解更多关于脱位方面的知识，可减少早期脱位的发生。
3.2股骨颈的设计
在进行全髋关节置换术的过程中，应注重对股骨颈的设计，首先应明确股骨的偏心距，具体指的是股骨轴心到股骨头中心的直线距离，可通过股骨偏心距对外展肌度对髋关节的作用力进行衡量。根据相应的研究结果显示，手术重建过程中，股骨偏心距的确定对全髋关节置换术的成败具有决定性的作用。若是股骨偏心距的数值较小，关节囊的张力也相对较小，则极容易出现股骨假体或小转子和髋臼以及周围的软组织发生撞击，在杠杆作用下，将会造成假体脱位。同时，如果将偏心距的数值加大，可将撞击现象消除，促使关节囊的张力增加，有效的防止脱位的产生[11]。并且在手术过程中，对股骨的偏心距进行重建，可促进髋外展肌力臂的增加，并对髋外展肌的力量进行改善，进而促进关节稳定性的提升。
在手术过程中，为提高关节的稳定性，可选用和颈干角解剖大大小相一致的股骨柄假体，降低脱位的发生率。同时，假体颈部的几何形状和脱位也存在一定的联系。根据相应的研究结果显示，相对于横断面为圆形颈的股骨柄假体（脱位率为15%），采用梯形颈横断面的股骨柄假体，可将脱位的发生率降低至4%[12]。而采用有领假体头颈相对较小，在一定意义上将发生撞击的概率提升，极容易造成脱位。而Dennis等学者认为通过调整组件，可有效防止假体再脱位的发生。
综上所述，造成全髋关节置换术后脱位的因素较多，并且其发生大多为多种因素共同作用的结果。为此，在治疗的过程中，医生应结合患者的病情，为其选用合适假体。结合术后功能锻炼的护理，对假体的设计进行调整，并促进手术专业技能的提升，增加患者治疗的依从性，最终将脱位的发生率降低，促进患者的康复。
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（收稿日期：2014-03-17）