陈 军
仁怀市人民医院，贵州仁怀 564500
[摘要] 目的 外剥内扎加内括约肌侧切术治疗重度混合痔的临床观察，为重度混合痔的临床治疗提供参考。方法 回顾性总结分析我院在2012年1月—2013年12月期间收治的100例重度混合痔患者的临床病例资料，将上述患者随机分为两组，分别采用传统外剥内扎和外剥内扎加内括约肌侧切进行治疗，总结两组患者的临床治疗效果。结果 观察组患者治愈率为96.0%，治疗住患者治愈率为92.0%，两组患者在治愈率差异无统计学意义；但观察组患者在术后发生肛门疼痛、肛门水肿、排便困难16例优于对照组35例，P>0.05。结论 重度混合痔外剥内扎加内括约肌侧切术可明显减少术后并发症，加快创面愈合时间。
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关键词 ] 重度混合痔；外剥内扎术；内括约肌侧切术
[中图分类号] R657 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）06（a）-0152-02
作为肛肠科疾病中的常见病症，混合痔在治疗时存在这较大的困难，在手术时很容易导致肛管狭窄、直肠粘膜外翻、感觉大便失禁、大出血，因此在环状混合痔在治疗时通常存在较大的困难。混合痔是内痔通过丰富的静脉丛吻合支与相应部位的外痔相互融合，位于齿线上下，表面为直肠黏膜和肛管皮肤所覆盖。混合痔分为单发性、多发性和环形混合痔，痔块脱出被痉挛的括约肌嵌顿、水肿不能还纳，称为嵌顿痔或绞窄痔[1]。外剥内扎是治疗混合痔的经典术式。我们在临床工作中发现，在治疗多发性、嵌顿以及环形混合痔等重度混合痔时，仍存在术后肛门剧烈疼痛、肛缘水肿、术后排便困难及创面愈合时间缓慢等不足。我科在外剥内扎的基础上加内括约肌侧切术来治疗重度混合痔，现将两种术式进行对比分析，报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
2012年1月—2013年12月我院共收治了100例重度混合痔患者，其中男性患者为57例，女性患者为43例，患者年龄为23~69岁,病程1~22年。患者的主要临床症状为：患者肛门坠胀、大便时滴血或者带血、负重、咳嗽或者排便时内痔脱出，观察齿状线的上下可以明显看到痔核隆起，混合痔患者可以明显看到环状隆起。全部病例根据中华医学会外科分会肛肠外科组2006年制定的《痔临床诊治指南》[2],将上述患者随机分为观察组和对照组，每组50例，观察组男29例，女21例，平均年龄为38.5岁，平均病程为8.3年；对照组男28例，女22例，平均年龄为37.5岁，平均病程为9.1年；两组患者的平均年龄及病程相比差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法
观察组采用外剥内扎加内括约肌侧切手术。术前常规清洁肠道，采用腰麻或硬麻外麻醉，常规消毒铺巾，患者取截石位，充分扩肛，从而充分暴露患者肛管，根据患者痔核的数量、大小等来设计手术方案[3]。外剥内扎术：用止血钳提起外痔部分，在外括约肌皮下部外缘向肛缘切开一“V”形切口，剥离皮下静脉曲张、血栓以及纤维结缔组织，剥离至齿线0.2～0.5cm，提起内痔部分在基底部上钳，用双4号线在钳下对内痔根部进行“8”字形缝扎，并且在线结上0.5 cm左右处剪除痔核，同法处理其它痔核，注意结扎痔核之间要保留皮桥及粘膜0.5 cm以上；检查如有明显的内痔突起，单纯行内痔结扎术；如肛周仍有皮赘，则根据情况切除多余皮赘，使肛门外观平整。内括约肌侧切术：在3点或9点肛缘切开1 cm切口，一只手食指伸入肛管摸清括约肌间沟，挑出内括约肌，向上至齿线，用电刀凝断。手指扩肛时以自由通过2横指为度；无活动性出血，用塔形沙布加压包扎术毕。对照组患者采用传统外剥内扎进行治疗，常规消毒肛管、扩肛，将痔核充分暴露，用齿形钳提出并牵开相邻两痔核，将痔核由大到小处理。结扎痔核避免在同一水平，痔核间保留有正常黏膜，避免术后发生肛管及直肠下端狭窄。对照组患者只行外剥内扎术。两组患者术后均给予预防应用抗生素（头孢克肟胶囊,每次2粒，2次/d，华北制药秦皇岛有限公司,国药准字H20080627），止血药，伤口换药，每日便后高锰酸钾溶液（高锰酸钾,每次50 mL，加温水1000 mL，吉林省博大制药有限责任公司,国药准字H22026515）熏洗坐浴15~20 min。
1.3统计学分析
计量资料采用百分率（%）或者均数±标准差表示。采用 SPSS 17.0统计分析软件对研究数据进行统计分析，计数资料之间的比较采用χ2检验进行分析，计量资料之间的比较使用t检验进行分析，统计结果以P<0.05为差异具有统计学意义。
2结果
观察组患者治愈率为96.0%，治疗住患者治愈率为92.0%，观察组患者总治愈率与传统手术组患者治愈率接近，差异无统计学意义（P>0.05），具体数据如表1所示。
观察组患者术后伤口疼痛、排便、肛缘水肿等并发症16例，对照组为35例，观察组患者术后并发症发生率显著低于对照组，有显著的差异性（P<0.05），具体数据如表2所示。
观察组患者的手术持续时间与手术创口愈合时间与对照组无显著差异，（P>0.05）；在手术创面水肿情况上，观察组患者不如对照组患者严重，结果具有统计学意义（P<0.05），具体数据如表3所示。
3讨论
重度混合痔是指肛管失去正常的生理解剖结构，齿线下移或消失，失去了原有生理功能，故临床上治疗难度大，往往需手术治疗。疼痛是肛门手术中必然出现的症状，括约肌痉挛又是引起持续疼痛的主要原困，由于患者担心加重疼痛，不愿排便，首次排便时间推迟，排便困难，肛管压力增加，加重肛门水肿，再次加重疼痛，如此恶性循环，影响痔术后愈合。传统治疗混合痔时往往采用外剥内扎，该方法在手术时具有出血多、手术损伤大、手术后易感染的弊端，而且在术后恢复中，伤口愈合时间较长，手术过程中齿状线区被破坏从而引起排便反射，患者的直肠黏膜因手术而外翻等等。而且采用外剥内扎治疗容易复发，可能会引起肛门下狭窄，感觉大便失禁等。有学者认为剥扎的数目应该限制在三个以内[5]。剩下的外痔给予横切纵缝处理，内痔给予原位缝扎处理。有学者[6]主张采用改良式的分段外切内扎术，共将患处分为4~8段。在切除外痔时，采用双“V”形，这样便会形成“W”状，而在处理小痔时采用“V”形切口，同时应该尽量使切口缩小，这样便能有足够的宽度和数量进行肛管皮桥。肛门内括约肌具有肠管环行平滑肌收缩特性，容易痉挛而引起术后痉挛性疼痛[3]。所以术中切断内括约肌可减轻上述症状，减少患者痛苦，加快愈合时间，本次研究结果也显示观察组患者术后伤口疼痛、排便、肛缘水肿等并发症发生率显著低于对照组，有显著的差异性（P<0.05）。李春雨等[4]外剥内扎加肛门括约肌切断术操作简单、安全有效、并发症少，肛门功能损伤，是一种较好的手术方法，临床应用已以证实内括约肌切断术是减少混合痔术后并发症的有效术式之一，但在切开内括约肌前应该事先对括约肌张力做出评估才可以决定是否采用此种辅助手段。同时切开的方式、范围也应为考虑范围。笔者认为因为括约肌在肛门左、右侧增厚明显，切断部位以与外痔切口同位的肛门左或右为好。又因肛门前、后侧创口生长修复较慢，故选择肛门左或右侧创口切断内括约肌有利于创口愈合。痔手术治疗中切断内括约肌是以解除痉挛，松驰肛管为目的，故亦切断齿线以下的内括约肌部分为度。重度混合痔外剥内扎加内括约肌侧切术可明显减少术后并发症，加快创面愈合时间。本次研究结果也表明，观察组患者的手术持续时间与手术创口愈合时间与对照组无显著差异，（P>0.05）；在手术创面水肿情况上，观察组患者不如对照组患者严重，结果具有统计学意义（P<0.05）。
外剥内扎加内括约肌切断术治疗重度混合痔，降低肛管张力，减轻括约肌痉挛，从病因上解决患者术后疼痛、肛缘水肿、排便困难及缩短创面愈合时间的问题，解除或避免了内括约肌痉挛带来的一系列病理改变。临床效果显著，值得广大临床医务工作者在治疗混合痔中推广使用。
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参考文献]
[1] 郑芳, 吴毅, 杨超,等.肛垫悬吊固定术与外剥内扎术治疗混合痔的疗效研究[J].结直肠肛门外科 ISTIC,2012,18(1):34-37.
[2] 朱军,丁健华, 赵克,等. 吻合器痔上黏膜环切钉合术与开放式外剥内扎痔切除术治疗 Ⅲ 度痔远期疗效比较[J].中国实用外科杂志,2012, 32(5):398-402.
[3] 刘中曙.外剥内扎加内括约肌侧切术治疗混合痔术后肛门疼痛和水肿的疗效观察[J]. 中国社区医师,2012,14(25):91-92.
[4] 肖红林, 梁希. 外剥内扎加内括约肌侧切术治疗崁顿性混合痔的临床观察[J]. 维吾尔医药 (上半月),2013(7).
[5] Lu M, Shi G Y, Wang G Q, et al. Milligan-Morgan hemorrhoidectomy with anal cushion suspension and partial internal sphincter resection for circumferential mixed hemorrhoids[J].World journal of gastroenterology: WJG,2013,19(30):5011.
[6] 肖利军.改良外剥内扎术加内括约肌侧切术治疗混合痔 64 例的临床疗效分析[J].中国社区医师,2013,13(3):112.
（收稿日期：2014-03-02）