王小荣 仇永贵 赵建美 曹德林 翟高峰 徐 朗 倪松石
南通大学附属医院，江苏南通 226001
[摘要] 静脉血栓栓塞症是医院内非预期死亡的重要原因，通过对其实施风险评估及防范措施，提高医务人员对其的警惕性，加强医患沟通，有效防范因此引发的死亡医疗纠纷。
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关键词 ] 静脉血栓栓塞症；风险评估；防范措施
[中图分类号] R71 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）07（c）-0101-02
静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism,VTE）包括深静脉血栓形成（deep venous thromboembolism，DVT）和肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE），在住院患者中并不少见，是医院内非预期死亡的重要原因，很多形成冲突严重的医患纠纷，成为医院医务人员面临的严峻问题。
1 我院实施VTE风险评估及防范措施的理论及现实基础
静脉血栓栓塞性疾病有其易患因素，可以将静脉血栓的易患因素区分为两种情形：一种是患者相关性危险因子（持久存在的）；另一种是环境相关性危险因子（临时存在的）。根据血栓形成的机制，血栓形成三要素：血流停滞、血液高凝性、血管内皮损伤（起重要的初始与持续作用）。通过对静脉血栓的危险因素进行干预，是可以减少静脉血栓的形成。为此，我国多个临床专业针对VTE的防治，制订了《肺血栓栓塞症诊断与治疗指南》、《中国骨科大手术深静脉血栓形成预防指南》、《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南》、《ICU患者深静脉血栓形成预防指南》、《内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家建议》、《肿瘤患者深静脉血栓预防中国专家共识》等。2011年12月，卫生部颁布了《三级综合医院医疗质量管理与控制指标》，将DVT和PTE的两项指标，纳入七大类监控指标中的手术并发症类指标中。其明确指出，院内VTE防治工作要纳入医疗质量管理和监控体系，要求三级医院应有能力评估大型手术及高危手术VTE的发生风险，采取VTE预防常规措施，以降低PTE、DVT的发生率与病死率；要将医院内VTE预防与管理，提高到医院管理、医疗质量管理及患者安全管理的高度[1]。这些均为我院推动实施VTE风险评估与防范措施的理论基础。
近年来，多起轰动全国的死亡医疗纠纷，有些通过尸体解剖明确为VTE，有些尽管没有进行尸体解剖，但是临床症状高度怀疑为VTE，因为在医院内非预期死亡而形成医疗纠纷[2-3]。为了尽可能避免此类死亡医疗纠纷，提高医务人员对此种疾病的认识，努力减少住院病人VTE而出现死亡等严重后果，是推动实施VTE风险评估与防范措施的现实基础。
2 我院实施VTE风险评估及防范措施的做法
静脉血栓栓塞症防治涉及医疗管理与临床多科室的一项工作，需要统筹院内资源，各学科相互沟通，提高院内VTE防治的综合实力；为此，我院做了以下一些工作。
2.1 医院将VTE防治与管理纳入综合考核工作
2013年初，医院将静脉血栓栓塞症防治与管理作为一项专项工作，制定了《南通大学附属医院静脉血栓栓塞症防治管理规范与实施方案》，组建了由多学科成员参加的医院静脉血栓栓塞症防治专家组，将院内静脉血栓栓塞症防治管理纳入医院对科室考核体系来推动该项工作的管理。
2.2 医院举办多种形式的VTE知识培训
2013年医院分别邀请3名外地专家来院进行VTE防治知识培训，同时院内VTE防治专家成员分别采取全院范围、科室范围的VTE防治知识讲座。
2.3 我院将VTE风险评估作为住院病人常态化工作
对全院各临床科室的住院病人均要求进行VTE风险评估，住院病人至少有一次VTE风险评估，尤其是骨科、普外科、妇产科、肿瘤科室、神经内科、神经外科、心血管内科、心胸外科等科室，要结合科室特点，对具有VTE高危因素的住院患者动态评估VTE风险和出血风险，风险评估应贯穿医疗全过程。由医生对住院病人的VTE风险评估表中相应项目之前的“□”进行打钩确认。
2.4 住院病人的VTE风险评估表中明确了相应预防VTE措施，医生在对住院病人进行VTE风险评估同时在“□”打钩确认采取了的措施。
2.5 我院推动VTE风险评估与防范措施的决心是坚决的
2013年是我院启动住院病人VTE风险评估与防范措施的第一年，全年经历了培训准备阶段、组织试点阶段、全面推行阶段，经过培训、讲座对全院医务人员再教育提高对VTE风险及防范的认识，将VTE风险评估表作为住院病人病历的一页，将VTE风险评估作为住院病人诊疗中必须做的一项工作，医院对于临床科室施行VTE风险评估情况进行质效考核来推动此项工作，2013年在VTE风险评估与预防措施全面推行阶段后，少数科室没有完全施行此项工作，住院病人的住院病历中VTE风险评估与预防措施表存在缺如的，不少科室质效考核被扣分，个别科室一个月质效津贴甚至被扣5万余元，通过行政管理手段强行推动此项工作，也反映我院一种强烈推动此项工作的愿望和决心，至2013年底，我院医生已对住院病人均填写VTE风险评估及预防措施表。
3 体会
3.1 对住院病人进行VTE风险评估与防范是非常必要的一项工作
住院患者常由于其他疾病住院，期间并发VTE是住院病人在医院内非预期死亡的重要原因。有相当部分住院病人在发生VTE之前的症状极少，极其容易被医务人员所忽视，通过对住院病人存在的VTE危险因素进行收集整理，督促医务人员对VTE危险因素评估，提醒医务人员采取相应预防措施，能够起到预警后尽早干预的作用。
3.2 让全院医务人员对VTE危险因素及防范措施作为医疗中时刻注意的事项是推动此项工作的重要意义所在
既往很多死亡医疗纠纷，很多医务人员往往在出现VTE之后才回过头意识到患者其实在之前就存在一些危险因素或者症状，只是当时没有意识到，而没有采取相应措施，因此，通过让医生对住院病人进行VTE风险评估及防范措施，医务人员在住院病人整个住院过程中，时刻注意VTE的风险与防范，这就是很大的一种理念转变，具有里程碑的意义。
3.3 我院VTE风险评估及防范措施十分重视辅助科室、护理工作的重要作用
我院全院医务人员培训中，对辅助科室、护理部门人员均要求参加培训；我院护理部还专门邀请外院护理专家前来举办VTE防治培训。针对辅助科室对住院病人进行的一些检查，比如D二聚体等相关检查，试行通过在电子病历系统设定相应参数，提醒医生对住院病人进行VTE风险评估及防范措施。
3.4 由于管理手段的局限性而对VTE风险评估所选择的时间点不能细化干预，需要在今后管理工作加以研究
我院在施行VTE风险评估，主要是对住院病人入院24 h内、围手术期等高危时间段，尽管要求对具有VTE高危因素的住院患者动态评估VTE风险和出血风险，风险评估应贯穿医疗全过程，但是有些科室在住院病人入院24 h内进行一次VTE风险评估后，其后没有继续进行VTE风险评估，对于这种没有将风险评估贯穿医疗全过程的科室，如何进行管理，没有一种统一有效简便的管理评价标准，尚需继续研究。主要还是通过培训、讲座提高全体医务人员的认识和对VTE风险评估的自觉性。
3.5全院医务人员向患者及患者家属进行VTE风险及防范措施风险教育的意识有所提高，把此项内容作为医患沟通的内容之一
VTE一旦发生即具有严重后果，同时VTE预防本身也可能带来一定的风险，应对患者及其家属进行相关知识教育与病情告知，包括：住院患者常存在发生DVT-PTE甚至死亡的风险，也可能由此引起血栓栓塞后综合征、慢性血栓栓塞性肺动脉高压或复发性VTE而致残；进行有效预防可以明显减少上述风险，对大多数VTE高危患者是安全的；VTE预防措施也存在一些不可预期的风险：包括皮下出血和淤血；手术部位和切口出血；肝素诱导的血小板减少；脑出血和消化道出血，甚至导致死亡；即使在有效的药物和物理预防情况下，仍不能完全杜绝VTE的发生[4]。
3.6 医务人员与患者及其家属沟通并充分尊重其对VTE风险及防范措施的自主选择决定权
医务人员在没有取得患方同意的情况下，并不能自行决定对患者采取一些可能存在风险的VTE防范措施。患者的意愿和倾向对于抗栓治疗和健康状态在个体间表现出显著差异[5]。同时，VTE风险评估及防范措施中的一些检查、防范措施所产生的费用需要向患者及其家属进行沟通。尽可能避免过度医疗、过度检查。现行医疗环境、医疗纠纷事件评价机制中，在VTE发生的事后，评论为何不采取相应检查及预防措施的批评意见往往比较盛行，因此，为了预防一例VTE而对成百上千例住院病人进行相应预防检查是一种需要，例如，螺旋CT在肺动脉栓塞诊断的广泛应用，但阳性诊断率并不高[6]，因此，医务人员需要尽可能掌握相应检查和预防措施的指证。
总之，VTE是需要医务人员积极预防的一种疾病，尽管不能完全杜绝其发生，在全体医务人员的共同努力下，随着对其研究和认识的深入，相信会在院内VTE防治中取得良好成效。
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参考文献]
[1] 中华医学会血栓栓塞性疾病防治委员会.构建医院内静脉血栓栓塞症防治和管理体系[J].中华医院管理杂志，2013，29（1）：28-31.
[2] 方义湖，张可丽，于海胜，等，202例医疗纠纷的病理尸检的回顾分析[J].浙江大学学报( 医学版)，2013,42（4）：456-460.
[3] 王杰，黄映康，汪元和，等，医疗纠纷死亡415例法医尸检与临床病理分析[J].贵州医药，2013，37（7）：628-630.
[4] 中华医学会血栓栓塞性疾病防治委员会. 医院内静脉血栓栓塞症预防与管理建议[J].中华医院管理杂志，2012，92（40）：2816-2819.
[5] 翟振国，王辰.美国新版《抗栓治疗与血栓预防指南》评析[J].中国实用内科杂志，2013,33（5）：336-338.
[6] 黄允.螺旋CT在诊断肺动脉栓塞中的应用[J].河北医药，2010（5）：1206-1207.
（收稿日期：2014-04-25）