姜文娟 袁坚宾 孔莲芳
北京市海淀区香山社区卫生服务中心，北京 100093
[摘要] 推行家庭医生团队服务模式是国家新医改的重要内容。目前国内各省市正在不断完善城市社区的卫生服务体系,而在此基础上积极探索和完善家庭医生团队服务制度,引起了公众的高度重视,并产生了积极反响。本研究总结了国内外家庭医生团队服务模式的经验,找出我国家庭医生团队服务模式存在的问题,在北京市海淀区香山社区卫生服务中心推行家庭医生服务的情况下,总结目前家庭医生式服务的好处和弊端,并提供了相关的建议，为社区居民提供全面、安全、有效的基本医疗卫生服务。
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关键词 ] 社区医院；家庭医生式服务;存在问题；对策
[中图分类号] R197.1 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）08（c）-0065-03
家庭医生是指对服务对象实行全面的、连续的、有效的、及时的和个性化的医疗保健服务的新型医生；家庭医生是指具有全面系统的预防、保健、医疗、康复知识，具有较强语言表达能力、人际沟通能力、工作协调能力，能提供及时的、有效的服务，对工作认真负责，对人们极端热情的新型医疗顾问和健康管理者。担任家庭医生的核心者是全科大夫，其以家庭医疗保健服务为主要任务，提供个性化的预防、保健、治疗、康复、健康教育服务和指导，使您足不出户就能解决日常健康问题和保健需求、得到家庭治疗和家庭康复护理等服务。在新医改的政策下，如何能够更好地将家庭医生式团队服务模式更好地应用到社区医院，为市民构架能提供全天候医疗健康咨询和转诊联络的新型城市医疗服务体系是十分重要的。实施家庭医生责任制与很多因素有关，诸如相关的卫生法律政策、社区居民医疗卫生观念、经济发展水平、家庭医生服务能力等，现将家庭医生责任制推行过程中存在的优缺点和困难以及相关的政策分析如下。
1 发展优势
1.1 家庭医生团队模式构建
家庭医生服务以社区卫生服务团队为核心，在健康管理师的指导下，由团队成员负责为辖区内的慢性病患者进行签约，签约后这些符合条件的慢性病患者家庭与签约的医生将建立起一种长期、稳定的服务关系，家庭医生以及团队成员负责为居民提供主动、连续、综合的健康责任管理服务。目前，海淀区的家庭医生服务团队模式各异，每个社区医院都在不断探索适合本辖区的服务模式，香山社区卫生服务中心在新医改的政策下，也探索出了自己的模式，每个团队由健康管理师统筹规划，由全科医生负责整体工作，由社区护士协管，预防保健医生参与，按照居民的居住区域进行划分，每个区域配备相应的全科医生、社区护士和预防保健医师，医生与居民之间的关系，由之前的“被动坐等”变为“主动联系”。每个团队里的医生都配备了专门的“健康通”号码，24小时为辖区居民服务。将各个团队的服务人员的联系方式做成联系卡，为辖区内的居民进行发放。通过这种服务模式，引导居民有健康问题先找家庭医生，由家庭医生负责诊治或根据病情实施转诊，可以降低公共资源和个人医疗费用。
1.2 签约式服务
签约式服务能让医生的服务更具针对性和长期的依存性，避免了病人每次就诊是不同的医生的弊病。长期的由一个医生进行诊治和服务，能够对慢性病人的病情起到更好的控制作用。通过这种服务模式的改革和实施，畅通社区医生与居民联络渠道，建立稳定的、信任的服务关系，让居民享受到更为便捷、贴心的社区卫生服务。家庭医生团队提供的健康咨询服务是免费的，这也奠定了社区医院的公益性质。在签约以后，通过定期地对慢性病人进行随访，能够及时地掌握其病情发展的情况，根据病情对病人的用药及时地进行调整，同时也能密切的观察病人的并发症发展情况，能够及时地给予定向转诊建议，避免病人病情的恶化。同时在签约后，通过与病人及家庭建立的长期的、稳定的联系，也便于团队服务人员进行健康教育工作，通过与家庭成员共同讨论的方式，了解其生活习惯，帮助或教育家庭成员及患者改变了不适当的生活行为和角色。与病人的家庭成员一起制定防治计划，扩大家庭内部和周围资源的利用，有效的控制和解决了患者的健康问题，同时提高家庭成员的自我保健意识，增加健康行为。在本次研究中，就可以初见家庭医生责任制的效果。
北京市海淀区香山社区卫生服务中心开展社区卫生服务已经五余年，防、治、保、康、教、计等“六位”工作都具有一定实践的经验，而且与周边居民户也建立了稳固、良好的医患关系。它的的家庭医生式签约服务也经历了从摸索到成熟的过程，首先是通过团队服务人员不断的宣传，让辖区居民更深刻地了解到“签约”的重要性，其次是通过全科医生日常门诊工作服务的“慢性疾病病人”，对其进行宣教，从知、信、行和生活质量等各方面进行提高。再次是全科医生和社区护士通过与小区居委会及街道服务人员的联系，组织一些免费的义诊和咨询活动，让小区的居民能够更加信任团队的服务成员，放心地把自己的健康交到签约医生的手中，让团队服务人员做好自己健康的“守门人”。
对香山社区卫生服务中心高血压病人进行的调研中显示，高血压病人不仅将血压控制的良好，并发症发生的较少。更为重要的是通过家庭医生服务人员的健康宣教，改正了一些不良的生活习惯，使心理质量和生活质量都得到了极大的提高。在实施家庭医生式服务模式之后，高血压患者的自我保健意识明显提高，对医生的依存性进一步加强，这也从侧面体现了家庭医生及家庭其它成员共同参与慢病管理的效果。
1.3 电子家庭医生
新加坡作为拥有自己先进的医疗服务模式的国家，他们拥有全国的电子病历系统。我国在家庭医生式服务的模式下，通过签约和“一户一医”的健康责任制，为辖区居民建立专属于自己的电子病历，不仅能够不断地延伸入户服务的项目和范围，例如入户诊疗、家庭预约式服务、预约门诊、无障碍转诊上级医院等，极大地方便了社区居民群众。
2 存在困难
2.1 社区家庭医生服务能力不足
2.1.1 家庭医生人力资源不足 世界卫生组织和世界家庭医师组织共同指出：在新世纪中，平均每2000人口就要配备1名家庭医师 ，才能满足人们对基层卫生保健的需求。目前我国有社区卫生服务中心3400多个，社区卫生服务站12 000 多个，拥有10万社区医生。但经过正规培训的家庭医生只有几千人，这些数字反映出我国家庭医生的严重不足[1]。香山社区卫生服务中心辖区内有30000多常住人口，而且目前负责家庭医生的每个基层医务工作人员都或多或少地负责着门诊及日常的常规工作，对于家庭医生服务的经历及实践投入较少。
2.1.2 家庭医生培养制度不健全，导致人员结构不合理 ，医疗服务水平差 全科医学把患者及健康看成一个整体。它的涉及面十分广泛，不仅包括内外妇儿等专科医学，还涉及到预防医学、社会医学等科学领域。但是目前社区医院的医疗卫生技术服务人员对于社会医学和行为医学等学科的知识掌握的还不完全，经过正规家庭医生培训或正在接受家庭医生培训的医师只占 10.0%～22.4%[2]；经调查发现，目前就职的家庭医生在培养上存在着很多问题，由于工作量大，对家庭医生的培训时间较短、专业知识掌握不全面、重点不突出、培训内容缺乏新进展等[3]，众多原因导致家庭医生的培养效果不理想；另外由于社区医疗技术水平普遍偏差，患者对社区卫生服务机构缺乏信任和认同[4]。
2.2 传统医疗服务观念根深蒂固
在我国目前现有的医疗大背景下，传统的医疗服务观念根深蒂固。人们对于一级医院的改革还仅仅是存留在名称向社区卫生服务中心的改变，但是对于它的功能的转变还没有更深刻的认识到。尤其是真正惠及居民的项目利用率明显低于基本卫生服务项目。一级医院向社区卫生服务中心改革的重点在于内涵的建设，其主要的功能在于公益性的家庭医生服务，它的作用和地位是为社区居民构建一个健康平台。在对深圳市的某社区居民的调查中发现[2]，对于社区卫生服务的医疗项目中，购买药品的最多，主要服务人群为60岁以上的患有慢性病的老年人，如高血压、糖尿病、冠心病病人；其次是0~6岁的婴幼儿童，主要服务内容为免疫预防接种、儿童保健；其他的服务人群和服务项目主要是为孕产妇建立档案、中医诊疗、康复门诊诊疗、口腔门诊诊疗等。
由于社区卫生机构的设备不足，科室设置较少，当出现一些“大病”时，社区卫生机构已经不能完全满足病人的需要，更多的病人会选择二级及三级医院进行诊疗。再者，由于一级医院的药物品种并不完备，所以很多病人有在一级医院购买药品的愿望并不能如愿实现。目前的社区卫生机构包含的其它服务，诸如：健康教育、老年保健、精神保健等工作并没有更多的创新，经典的发展模式还未形成。
2.3 上级部门对一级医院的投入不够
从政府及上级机构的角度来讲，目前对社区医院的投入不够大。二三级医院拥有世界顶级的医疗设备、知识及经验完备的医生、优质高效的药品，这与政府长期的投入是分不开的。社区卫生医院却相对的缺乏这些设备、人才及药品，这在一定程度上也限制了社区卫生机构的发展。没有经费，医院买不到好设备，难以给病人做比较高级的检查，增加了误诊的可能性，直接导致了病人对社区医院的不信任。
3 对策及建议
3.1 上级卫生部门增加对一级医院的投入
政府及上级卫生行政机构加大对社区医院的资金投入，每年固定的给予其一部分的资金或补助，用于购买设备、培养人才、增加公益资金投入，例如健康教育的免费宣传品等。降低社区医院药物的准入门槛，尽量减少对社区医院药物的限制，配备高、中、低档药物，给予病人更多的选择。社区医院作为一级医院，它的主体功效是负责辖区居民的健康，是公益性的，那么在公益性的背后，必须有资金的支持。资金的不到位，往往会造成居民及病人对社区服务的不满意，社区医院的服务人员对自身工作价值不认可等。
3.2 加强上级医院的引导作用
目前海淀区的社区医院已经都与相应的二级或三级医院建立了对应的单向转诊制度，这在一定程度上便利了辖区的居民。作为上级医院，有着门诊量大，经验丰富的先天优势，在日常工作中，能够定期地到一级医院开设门诊，不仅能够带动社区医院的门诊量，还能给予社区医院的医生一定的专业上的指导。目前我国的医疗资源配置上不尽合理，更好的配置医疗资源，提高社区医院的医生素质和就医效率是十分重要的。社区医院虽然在医疗资源配置上的优势并不明显，但是由于其具有贴近老百姓的特点，能够更快更直接的接触到辖区居民，那么在这个基础上，多给予社区医院的医生一些到三级医院学习进修的机会，便能够更好的为辖区居民服务[5]。
3.3 通过第三方监管，建立客观，高效的质量控制体系，确保医疗服务质量
通过第三方机构对家庭医生式服务的工作质量进行评价和监管，并进行客观、公正的评价，及时给予可行的改正建议和方案。首先是由上级机构参与平时的督导和检查，主要由各区县卫生局、疾病预防控制中心和妇幼保健院协同监管，负责自己本专业工作项目的督导；其次是由服务对象进行监管和督导，通过第三方测评，对各辖区家庭医生式服务的满意度、服务理念、服务质量、服务效果进行整体评价，得到具体的评价结果，根据服务辖区居民的建议和意见进行整体修整，真正的做到客观和公正[6]。
3.4 加强家庭医生责任制服务模式的宣传，改变传统医疗观念
传统的医疗服务模式已经不能更好地满足居民的需求，伴随着人们健康理念的不断改变，新的医疗服务模式也亟待我们探索。家庭医生责任制服务模式应运而生。但是每个新观念的诞生和发展往往伴随着一些传统的阻力，这个过程就需要我们做好宣传工作，让越来越多的人了解到家庭医生责任制服务模式，让家庭医生式服务模式能惠及越来越多的人群。北京作为流动人口极多的城市，要将家庭医生式服务做好还需要更多的努力，不断地培养全科性的人才，才能更好的满足快速发展下人们日益膨胀的健康需求。
4 今后的发展探索
①从未来的３~５年来看，人口老龄化的趋势仍然是我们面临的难题，这就要求我们在现有工作基础上，确定重点服务人群，即60岁以上老年人、慢性病患者、婴幼儿、孕产妇、精神卫生病人等；②拓展家庭医生式服务的内容和范围，提升家庭医生服务人员的资质，培养一批优秀的健康管理师，做好辖区的健康教育工作；③建立完备的家庭医生工作信息平台，与上级医院联网、满足资源共享以及双向转诊，以减少医疗资源浪费，降低医疗成本，提高服务效率；④家庭医生的管理和考核。上级卫生行政部门定期对社区医院的家庭医生服务模式进行考核，社区卫生服务机构也应对施行家庭医生服务人员进行定期的培训与考核，根据其服务内容和服务人数，并结合其服务的质量，对其进行一定的奖励。
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参考文献]
[1] 马金姝.我国社区首诊的研究现状[J].预防医学论坛,2010,12(2):151-154.
[2] 尹呈良,于倩倩.社区首诊制推行中存在的问题及对策研究[J].卫生软科学,2008,22(3):230-232.
[3] 詹志强,方华贵,何振彬,等.深圳宝安区社区健康服务工作存在问题及对策研究[J].中国初级卫生保健,2003,17(1):26-27.
[4] 何钦成,马亚楠.社区首诊制发展中的问题及其解决方法[J].中国卫生经济,2006,25(8):47.
[5] 杜远鸿，赵建莉.建立家庭医生服务模式的探索[J].兵团医学，2013,35(1):62-63.
[6] 邱创良.家庭医生团队服务模式实践研究[J].吉林医学，2013,34(20):4191-4192.
（收稿日期：2014-06-18）