唐晓娟
本溪市铁路医院医务科，辽宁本溪 117000
[摘要] 随着新医疗改革的逐步深入，国家对注册医师多点注册提出了新的要求。使整个医疗资源的分配更为合理，也可以保障区域化医疗资源能够得到充分的利用。对于提升我国整体医疗水平具有十分重要的作用，在很大程度上方便了群众就诊看病，减轻了群众的医疗负担。本课题对国内外医师执业制度进行全面的分析，分析我国当前形势下“医师多地点执业”不能有序开展的问题所在，提出一些政策性建议，以待管理层决策时参考。
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关键词 ] 新医改；医师多地点执业；制约因素；建议
[中图分类号] R19 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）08（c）-0060-02
随着新医疗改革的逐步深入，国家对注册医师多点注册提出了新的要求。这将使整个医疗资源的分配更为合理，也可以保障区域化医疗资源能够得到充分的利用。对于提升我国整体医疗水平具有十分重要的作用，在很大程度上方便了群众就诊看病，减轻了群众的医疗负担。本文对国内外医师执业制度进行全面的分析，分析我国当前形势下“医师多地点执业”不能有序开展的问题所在，提出一些政策性建议，以待管理层决策时参考。
实行医师多点执业是原国家卫生部为完善我国基层卫生的服务条件，实现医疗卫生资源一体化发展，以此方便群众看病，解决当前看病难的问题而提出的一系列的政策制度。2009年，国家有关部门为了改善地方医疗卫生服务条件，实现各地医疗卫生的一体化发展，颁布了《深化医药卫生体制改革的意见》的实施意见，在此款条文中规定，要实现医疗服务人员的相互交流，并在此基础上探索一些新型的医疗服务手段。九月份，国家卫生部根据文件中的相关规定，在一些地区开展试点工作，试点的地区主要分布在北京，广东，云南等省份。到了2011年，卫生部有进一步扩大了医疗卫生工作试点的范围，在全国范围内开始推广医师多点职执业试点的相关工作。并结合各个省份的具体特点，在此基础上进一步制定更为明确的管理制度。2013年9月份，国家为了进一步规范医疗多点执业行业的发展，鼓励各个省份在一定的区域内建立合理的人才流动机制，尤其是在公立医院内部，要逐步退关人才化保障化机制，将医疗化服务作为推动社会保障服务的重要方向。在政策方面，国家卫生部门也制定了相关的政策，并在各个省份落实。但是就目前情况来看，并未达到预期效果[1]。当前，执业医师存在的主要问题就是是否可以多点执业，如何利用有关制度进行保障。
1 国内外医师执业制度的比较
国际上普遍存在的是自由执业制度，德国在执业医师方面推出的是巡诊制度，德国2/3的地区在全国范围内推出了医师巡视制度，多家医疗机构间可以相互巡诊。德国卫生部门对医生兼职作出了相关的具体要求，提出公立医院医师工作的时间为5天半。其中医生可以拿出一天半的时间自由支配，剩下的时间都需要在公立医院内部进行工作，并以此作为基础提供一些基本的医疗公共化服务。而在美国，注册医师往往以注册单位作为基础，可以在本州内部的任何一家医院从事医疗工作。卫生管理部门的主要任务就是为每年对所有医生的资质进行审查，只有通过审查的医师才能从事相关的工作。这样是为了全面提升注册医师的医疗服务化水平，提升国内医疗服务的标准。而在英国，执业医师可以与任何医院签订相关的协议，在合同规定的时间内从事相关医疗服务活动。日本的规定是医生每周可以有一天到外面进行医疗化服务[2]。而在我国国内，医疗服务的模式侧重于封闭式。医师只有按照国家的相关规定，才能到外面进行行医活动。国家禁止医生私自到外行医。一旦发现，将要接受卫生行政部门的行政纪律处罚，情况严重造成患者死亡或严重损害的，还将追究法律责任。
2 制约医师多点执业的因素
2.1法律、制度因素
1998年和1999年，国家卫生部门对注册医生的管理办法做出了明确的规定。注册医生只有获得相应资格后，才能开展相关的从医活动。特别是在基本的医疗化服务，医疗保健活动等方面。医师只有按照国家的相关规定，才能到外面从事行医活动。国家禁止医生私自到外行医。如果发现医生到外非法行医，行政主管部门可依法给予纪律处分，情节严重将会吊销本人的执业医师资格证，并根据法律依法处理。而医师要想多地点执业，必须经第一注册地点同意后，向第一执业地点医师执业注册机关提出多点执业的申请，履行相应变更手续后，方可执业。但往往医师很难取得第一执业地点的同意，这样多点执业的申请从何谈起。在我国医疗技术高超，具有一定知名度的专家主要集中在公立的三级医院。根据我国人事制度管理的相关规定，我国的公立医院属于事业单位，其机构内部的人员都属于事业单位人员，事业单位改革将会给医院的发展产生一定的影响[3]。虽然国家政策中提出了医师可以多点执业，但是在实施过程中仍然存在着较多的问题，特别是社会保障，医师培训等方面，在实施过程中存在着较大的难度[4]。
2.2 医院的利益影响
上面说到了，往往医师想申请多地点执业时，不能得到第一执业地点的同意。这第一执业地点也就是我们的公立医院。在事业单位体制下，多点执业的对象主要是公立医院中的医师，其自身的利益取向决定了他们自身的态度。如果国家放开多点执业医生的相关管理制度，那么将会使公立医院受到一定的损失[5]。在一般情况下，大多数医院都采用的是聘用制度，聘用一些知名专家到本医院进行坐诊，而这些专家除了完成在职医院的诊疗任务处，还要忙于外出座诊，这样在职医院相关的诊疗活动难以有序开展，医院的管理权利以及获得实际利润将会逐步削弱[6]，加大医院对医务人员的管理难度, 增加第一执业点医疗机构的成本。公立医院如果出现高水平的专业医师流失现象，那么医院该如何正常化运行。同时，也不排除外出医师利用公立医院的资源为其他执业点或自身获得更大的利益。这些问题都是公立医院不得不考虑的因素，让其难以支持多地点执业。
2.3医疗风险因素
多地点执业对医师个人的职业道德、自律意识的要求很高, 如果医生单纯追求经济利益而多处执业，会降低医疗质量，加重病人的经济负担。根据实际需要，建立一批专业化医疗技术服务团队，只有这样才能全面提升医师医疗服务化水平。如果执业医生单独外出行医，在很大程度上增大了医疗事故的发生率，甚至会由此产生一些医疗纠纷。有些医师并未全面了解情况，就匆匆开始手术，这势必会增大医疗风险[7]。一些中小型医院受利益的驱动，在不具备基本医疗条件的情况下，就开展一些高水平的治疗活动。从外聘请执业医生从事相关医疗服务活动，这可能会进一步增大医疗纠纷发生机率。在多点执业情况下出现的医疗事故,该如何归责。如果医生在外行医过程中，出现了医疗事故。原单位并不愿意进行处置并承担相关责任，那么相关责任应当由谁负责，这仍然是需要进一步探索的问题。尤其是在医师执业相关法律法规不完善的情况下这一问题将更加凸显。
3 建议
3.1完善法律、规范执业行为
结合当前在医疗卫生服务方面的实际需要，对我国《中华人民共和国执业医师法》进行修订。《医师法》是我国医疗事业中一项重要的法律，它在很大程度上推动了我国医疗事业的快速发展。但在大力推行新医改的趋势下，多点医师与医师法中的相关规定可能存在着一定的矛盾，这是下一步需要解决的主要问题。提升法律管理的基本效率，按照统一化原则进行实施，在此基础上建立一套完善执业医师管理制度。根据实际情况，将多点执业政策融入《医师法》中，使《医师法》具有较强的可行性。
3.2改革医院事业单位体制，实现医师由单位人向社会人的转变
完善现有的执业医生人事管理制度。在公立医院改革中，明确未来执业医师改革的主要目标。改变传统的职业医师行政依附性，将公立医院的管理逐步与政府分开，并对法人进行改革，提升医院行政管理的效率。借鉴西方发达国家在此方面的相关经验，医师可以作为自由人，与医院签订灵活多样性的合同，并在合同中明确规定医生的权利与义务。医生对自己的行为负责，同时享有相应的权利。可以参考上海的住院医师培训制度。一般医师毕业后，大多数到医院中从事相关工作。所以，医师的后期职业教育主要在医院，如果实行医师多点执业政策，很有可能出现“为他人作嫁衣裳”的局面。上海医学生毕业后不分配，而是根据情况轮转科室，在轮转过程中双向选择。这不仅可以充分调动医生的积极性，同时也降低了医院人才培养成本。
3.3大力发展“医联体”，形成“集团化”医疗
医联体是医改道路上的重要探索，是医改新的破局利剑，将同一个区域内的医疗资源整合在一起，由一所三级医院，联合若干所二级医院和社区卫生服务中心组成[8]。其目的是引导患者分层次有序就医，可以有效的解决当前我国在医疗卫生服务方面出现的一些问题，同时也可以较好的解决医师多点执业的好方法。在“医联体”内执业的执业医师无需变更注册，可以在“医联体”内所有医疗机构中执业，这样就避免了医师还要申请多点执业问题。“医联体”中的三级医院可以通过“双向转诊”在缩短平均住院日的同时收治更多患者，以此获得更大收益；二级医院和社区卫生服务中心在三级医院的帮助下，通过专家到基层座诊或远程会诊等方式提高诊疗水平，这样让大医院不担心患者的流失，保障了自己的利益，基层机构增加了患者，也会得到不小的收益。
3.4转变政府职能，加强医院行业自律
医师队伍具备较强的专业化水平与职业道德。如果推广执业医生的多点化管理，将会进一步增大医疗水平的难度。明确未来医疗管理的发展方面，将动态化管理模式与多点化管理有效的结合在一起，分析当前医疗服务具体特点。可以借鉴国际医疗服务管理标准，注重医疗服务化职能的转换，实行行业内部自治。以此来降低职业的运行成本，将公共服务纳入医疗服务行业的管理体系中，并注重医疗服务的主体。
根据相关调查结构显示，约有2/3的医师赞同人才化流动。同时，一些医师也提出要实现医疗服务资源的社会化，并将其作为一种主要的服务模式。这种方式对执业医师提出新的要求，同时也将执业医生作为了医疗服务的主体。医师执业权利属于一项自由化的权利，不受任何因素的限制。正如孟德斯鸠说过的那句话，自由是法律规定的任何权利，如果对公民的权利进行约束，那就会失去自由。其他人也可能会具备此种权利。”[9]我们的政府部门应当根据当前注册医师行业的发展现状，制定相关的法律保证措施。在合法规定的条件下，进一步明确执业医生人才流动的基本政策，原则。以及实现人才的合理化流动。
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参考文献]
[1] 薛秋霁，项莉，姚岚.公立医院医师多点执业制度探讨[J].中华医院管理杂志，2011，27(3)：164-166.
[2] 朱亚捷，曹晓红.新医改政策下医师多地点执业的研究和探讨[J].医院管理论坛，2011，7（28）：8-10.
[3] 王琼，黎志敏，杨艳.我国医师多点执业制度推行受阻的原因及其对策[J].医学与法学，2012，4(2):53-55.
[4] 邹悦，李情，王聪.我国医师多点执业政策发展的宏观环境分析[J].重庆医学，2012，41(27):2894-2896.
[5] 谢宇，杨顺心，陈瑶，等.我国医师多点执业研究综述[J].中国卫生政策研究，2014，7（1）：8-13.
[6] 陈王华，沈春明，徐洁.医师多点执业问题刍议[J].中国卫生事业管理，2010，27(6):397-398.
[7] 仲霞，王现.关于医师执业注册的法律问题研究[J].中国卫生资源，2012，15（5）：389-392.
[8] 庞涛.医联体是医改新的破局利剑[J].中国信息界（e医疗），2014（1）：34-41.
[9] 孟德斯鸠.论法的精神（上）[M].台湾：商印书馆，1997:154.
（收稿日期：2014-05-27）