陈万明
成都市锦江区妇幼保健院麻醉科，四川成都 610000
[摘要] 目的 观察剖宫产腰硬联合麻醉选择不同穿刺点的麻醉效果。方法 选择拟行剖宫产孕妇360例，按随机数表法分为观察组与对照组，各180例。观察组采取L2-3间隙为穿刺点进行腰硬联合麻醉，对照组采取L3-4间隙为穿刺点，比较两组的麻醉效果、起效时间、硬膜外利多卡因用量、低血压发生率及不良反应发生率。结果 观察组麻醉优良率、起效时间、硬膜外利多卡因用量分别为96.67%、（3.43±1.02）min、（3.40±0.32）mL，明显优于对照组的81.67%、（8.96±2.67）min、（7.56±1.18）mL（P＜0.05）；观察组低血压发生率、不良反应发生率分别为28.33%、60.56%，明显高于对照组的15.56%、32.78%（P＜0.05）。结论 应结合患者个体差异及病情等因素合理选择行剖宫产的腰硬联合麻醉穿刺点。
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关键词 ] 剖宫产；腰硬联合麻醉；不同穿刺点；麻醉效果
[中图分类号] R614 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）09（a）-0012-02
对于行剖宫产手术来说，腰硬联合麻醉具有硬膜外麻醉和腰麻的双重优点，用药少、起效快，阻滞完善，已广泛应用于剖宫产麻醉中[1]。本研究对180例拟行剖宫产手术采用腰硬联合麻醉的产妇选择不同穿刺点，比较了麻醉效果及不良反应的发生情况，以供临床参考。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院2013年5月—2014年4月收治的拟行剖宫产孕妇360例为研究对象，平均年龄（27.3±1.7）岁，体重（56~84）kg，孕周36~41周，胎内窘迫42例，前置胎盘68例，臀位76例，头盆不称86例，羊水浑浊Ⅱ度以上88例，按照随机数表法分为观察组与对照组，各180例。两组患者在年龄、体重等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法
术前禁饮食，不使用阿托品。入室后建立静脉通道，复方氯化钠注射液扩容，常规监测心脏、血压及血氧饱和度等，取左侧卧位，头高15~20°，观察组患者选择L2-3为穿刺点，对照组患者以L3-4为穿刺点，消毒后硬外针穿刺进入硬膜外腔，内针刺入蛛网膜下腔，待脑脊液流出后20~30 s内，将0.75%布比卡因2 mL加10%葡萄糖注射液0.5 mL的混合液2.5 mL注入，拔出腰穿针，向头侧置硬膜外导管约4 cm，麻醉平面维持在T6以下，平面欠佳时利多卡因调整。
1.3 观察指标
观察两组患者麻醉效果、起效时间、利多卡因用量、低血压及不良反应发生情况。
1.4 评价标准
①肌松度好，未出现不良反应，手术顺利完成为优；②轻度牵拉反射，不良反应轻微，手术仍能完成为良；③肌松度较差，牵拉痛明显，使用镇静及镇痛药物完成手术[2]。
1.5 统计学处理
运用SPSS 17.0统计学软件分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 麻醉效果比较
观察组患者麻醉优良率为96.67%，对照组患者麻醉优良率为81.67%，两组对比，观察组的麻醉优良率显著高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
2.2 麻醉起效时间及硬膜外用药量的比较
观察组患者麻醉起效时间（3.43±1.02）min明显短于对照组的（8.96±2.67）min，差异具有统计学意义（P＜0.01，t=25.958）；观察组患者硬膜外用药量（3.40±0.32）mL明显少于对照组的（7.56±1.18）mL，差异具有统计学意义（P＜0.01，t=-45.650）。
2.3 不良反应发生情况对比
观察组患者有47例恶心呕吐，11例呼吸困难，51例低血压；对照组患者有25例恶心呕吐，6例呼吸困难，28例低血压。观察组患者低血压发生率28.33%明显高于对照组的15.56%，差异具有统计学意义（P=0.003，χ2=8.579）；观察组不良反应发生率60.56%明显高于对照组的32.78%，差异具有统计学意义（P=0.000，χ2=27.902）。
3 讨论
产妇的阴道、子宫等神经分别于S2-4、T12-L2与脊髓交感神经及副交感神经起源，腹腔丛T6-12神经主要支配腹腔上部内脏器官，因此，麻醉平面在T6水平可有效降低剖宫产手术造成的牵拉刺激。赵艳平研究指出[3]，选择L2-3穿刺点，5min内即可达到T6水平。叶伟标[4]研究结果提示：在剖宫产手术中，在L2-3间隙进行穿刺行腰硬联合麻醉，不但起效快，而且药物用量也会减少。本研究结果提示，在剖宫产手术中，选择L2-3穿刺点行腰硬联合麻醉，起效快，镇痛效果好，对产妇的痛苦能够迅速解除，同时，药物用量较选择L3-4为穿刺点的产妇小，可以降低局麻药物中毒的发生率。人体脊柱的生理弯曲与腰麻药在脑脊液里的扩散关系密切，T6和S4在仰卧时最低而L3和C3最高[5]。脊麻药在L3-4注入时易向尾侧扩散，麻醉平面低。而在L2-3注入后易流向胸段，麻醉平面高。章晔颖研究指出，血压下降程度与阻滞神经节段呈正比，每当神经节段向上阻滞一个，患者的平均动脉压就会下降2.5%左右，心率在蛛网膜下腔阻滞时减慢5%~25%，同时平均动脉压出现15%~30%的下降[6]。L2-3穿刺点虽然与L3-4只有一个间隙的差距，但是对交感神经抑制的深度及广度却有显著的差异，也不同程度地影响着全身的循环血量，麻醉平面升高造成血压下降，阻滞范围不同血压下降程度不同，随着蛛网膜下腔阻滞范围的不断扩大，对血流动力学和呼吸功能的影响也显著增加。因此，选择L2-3较L3-4穿刺点发生“仰卧位低血压综合征”几率显著升高，血压的下降程度也较高[7]。本研究也证实，观察组低血压及不良反应发生率均明显高于对照组。
综上所述，对于行剖宫产手术来说，腰硬联合麻醉选择L2-3间隙为穿刺麻醉效果好、起效快、用药量少，但低血压和不良反应发生率较高，选择L3-4间隙作为穿刺点低血压及不良反应发生率较低，但麻醉效果不如选择L2-3间隙，应针对患者的不同情况合理选择腰硬联合麻醉穿刺点。
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参考文献]
[1] 刘艳红，陈亮，刘进娜.小剂量布比卡因腰硬联合麻醉应用于剖宫产术中的临床观察[J].中国现代医生，2014，52（7）：78-80.
[2] 孟俊红.不同穿刺点腰-硬联合麻醉在剖宫产术中的应用[J].吉林医学，2013，34（29）：6126-6127.
[3] 赵艳平.不同穿刺间隙腰硬联合麻醉的剖宫产麻醉效果[J].当代医学，2011，17(34)：18-19.
[4] 叶伟标.不同穿刺间隙在腰-硬联合麻醉行剖宫产术中的效果对比[J].中国卫生产业，2011（20）：12，14.
[5] 李荆钟，汪世高.不同穿刺点腰硬联合麻醉在剖宫产术中的应用[J].基层医学论坛，2013，17（10）：1271-1272.
[6] 章晔颖.腰-硬联合麻醉不同穿刺入路的临床观察[J].温州医学院学报，2011，41(6)：571-572.
[7] 田大岭.不同间隙穿刺腰硬联合麻醉对剖宫产术中麻醉效果的影响[J].河北医药，2013，35（10）：1521-1523.
（收稿日期：2014-06-18）