杨军雄
广西贵港市人民医院消化内科, 广西贵港 537100
[摘要] 近年来，随着社会生活节奏不断加快，生活环境不断变化，乙肝的患病率呈现出上升趋势，其中，许多乙肝患者进入到肝硬化期，肝脏功能障碍导致静脉曲张破裂出血的发病率越来越高。该病症凶险性与致死率较高，严重威胁乙肝患者的生命安全。在临床针对该病症的治疗方法中，胃镜下套扎术由于具有术后并发症小、止血率高等优势，逐渐得到了医生的重视。由此，本文通过分析不同胃镜下套扎治疗方法，对肝硬化食管静脉曲张出血的治疗进展进行分析。
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关键词 ] 肝硬化;食管静脉曲张出血;胃镜下套扎
[中图分类号] R757.2 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）09（a）-0194-02
与其他国家和地区相比，中国作为该病的流行国，乙肝患者相对较多，相关研究表明随着人类生活与饮食习惯的改变，在快节奏的社会生存环境下乙肝的发病率呈上升趋势[1]。一定数量的乙肝患者已进入肝硬化期，引起静脉曲张至破裂出血。食管静脉曲张出血可导致患者突然休克，对其生命安全造成严重威胁。近年来，临床对食管静脉曲张出血后的及时止血给予了越来越高的重视，基于此，本研究对肝硬化食管静脉曲张出血胃镜下套扎的治疗进展进行分析。
1 肝硬化食管静脉曲张出血的病理分析
肝硬化是肝功能进入衰竭期的表现，在肝硬化期，患者肝脏中门静脉系统的压力快速升高，引起血供功能的异常，静脉血液在无法汇入门静脉系统、为心脏完成血供的情况下，在管腔内大量淤积，造成静脉血管扩张。由于静脉壁不具备弹性，一旦扩张将破坏正常管径大小，无法回缩，引起静脉曲张。受血液淤积影响的静脉中包括食管静脉，当静脉曲张发展到一定程度时静脉破裂导致出血，肝硬化食管静脉曲张出血患者通常表现为呕血，血液颜色新鲜，有时呈喷射状涌吐。在万晓强[2]等人的相关研究中指出，在2011—2013年间，肝硬化患者受该病影响导致首次出血且病死的发生率约30%，再度出血并致死的发生率可达70%，在肝硬化门脉高压中食管静脉曲张出血是危险性最高的并发症。
临床针对该病症的治疗单予药物难以消除曲张静脉，且一旦停药，再度出血率也将提升，无法达到有效的止血目的，由此，临床又开展了如放射介入治疗、外科手术治疗、内镜治疗、胃镜下套扎治疗等多种治疗方法，其中胃镜下套扎治疗通过内镜直视与结扎器，对食管中的曲张静脉出血口用橡皮圈进行逐一结扎，使其缺血处变窄，阻断管腔内的血流，血液凝固，并产生无菌性炎症，进而闭塞并消除曲张静脉，实现止血目的[3]。若急救套扎术成功后，近期内患者出现再度出血，则还应进行二级防治手术或择期手术。许多临床研究均证实该手术方法止血的成功率高，再出血率低、并发症少，得到了越来越高重视。由此，下文对肝硬化食管静脉曲张出血胃镜下套扎治疗的进展进行分析。
2 肝硬化食管静脉曲张出血胃镜下套扎的治疗进展
2.1 急诊胃镜下套扎术治疗
食管静脉曲张出血具突发性，因此对疑似为急性食管静脉曲张出血的患者应立即予急救治疗。相关loan Sporea等[4]研究中针对该病的常规急救处理提出应当尽最快速度将患者送入ICU，首先容积复苏，使血红蛋白＞8g/dl，稳定患者的血流动力学，胃镜下套扎治疗则尽量在患者入院后12 h内进行。依据临床相关急诊胃镜下套扎术治疗食管静脉曲张出血的研究中，术前对患者予吸氧及心电图监测，建立静脉通道，配合予生长抑素控制门静脉压的升高，纠正休克，改善机体循环，并根据患者的实际情况决定是否输血。
术中采用连发套扎器与Olympus 260型的胃镜，在胃镜下明确出血位置与性质，退镜并安装连发套扎器，二次入镜协助套扎器接触并吸引靶静脉，镜面视野为红色覆盖时将结扎器顺时针扭转至180°，此时橡皮圈脱落，可开始第2个结扎。若首次套扎后食管腔表现为视野清晰，说明套扎成功，活动性出血位置得到了有效止血，此时继续通过上述方法进行自上而下的螺旋式分点套扎（6~10环即可），确认再无出血后可退镜。在该研究中，所有32例患者套扎手术均一次性成功，手术时间在15~35min之间，1例于术后24 h呕血，拒行二次胃镜治疗，在内科治疗无效下死亡，其余31患者均成功止血（96.88%），该结果说明急诊胃镜下套扎术见效快，止血率高，在急性食管静脉曲张出血患者的急救中具应用价值。
2.2 择期胃镜下套扎术治疗
韦善学[5]在有关肝硬化食管静脉曲张出血治疗进展的研究中提出，采用胃镜下套扎术能够在首次出血时进行有效止血，但患者在止血后数天或数周内均有再次出血的可能性，因此还应进行择期胃镜下套扎术治疗，以实现短期内序贯治疗的目的。通常情况下，择期胃镜下套扎术治疗选择在首次治疗后四天以后进行，在刘云汉[6]的相关研究中，择期进行套扎术的方法如下。
术前检测患者血细胞、凝血机制等，采用Fujinon450型（由美国库克公司生产）胃镜与六环套扎器对食管静脉的曲张程度、出血部位、首次止血部位进行观察，常规退镜并安装结扎器，二次进镜实施出血位置的结扎处理，将胃镜头端与曲张靶静脉充分接触，开启负压吸收设备，将靶静脉吸引进入内套柱中，待胃镜视野全部呈红色后扭动结扎器，收紧牵拉线，促使外套柱上方橡皮圈释放，于静脉球底端作结扎，继续注入气，解除负压，若结扎后静脉球能够快速变为带蒂息肉样块（呈紫色），则显示结扎成功。依照上述方法对的静脉的其他位置进行结扎（每条静脉4~6环，间距约2 cm）。术后进行常规禁食、禁饮，并配合抑酸等处理。在上述研究的结果中显示，在Child-Pugh的A级患者中，再度出血的发生率为7.1%，B级患者为11.5%，C级患者为33.3%，可得择期手术的止血率较高，但止血效果仍受到患者的疾病严重度的较大影响。
另外，由于静脉曲张出血患者的治疗方式的选择可能受出血性质的影响，因此张亚等人[7]对急救胃镜下套扎术与择期胃镜下套扎术的治疗效果进行了对比研究，该研究选取71例食管静脉曲张患者予急诊胃镜套扎治疗，选取15例患者予择期治疗，急诊组患者术前均常规禁食、禁饮，监测生命体征、备血、建立静脉通道，对出现休克的患者及时输血、补液，提升收缩压，降低心率。择期组的患者先行内科药物治疗控制出血，手术时间依据患者的具体情况，在术前12 h内禁食、禁饮，检查凝血功能、心肺功能、腹水、黄疸、肝性脑病等，常规备血，两组患者手术及术后干预方法相同。
该研究的结果表明，两组的术后并发症均较少，证明该治疗方式具一定安全性；急救组患者的再次出血率高于择期组，但两组的再次出血率均较低，说明在进行出血控制后行胃镜下套扎治疗二级预防能够在的相当一段时期内降低再出血的发生率，提升患者的生存率。综合上述治疗进展可知，胃镜下套扎术在临床治疗肝硬化食管静脉曲张出血中具有重要的应用意义，首先，该手术能够突然性的曲张静脉破裂出血产生快速、有效的急诊止血效果[8]；其次，对已采取止血措施（内科药物止血或手术止血）的患者行择期胃镜下套扎术，可以及时发现出血破口，予以结扎，降低短期内的再次出血率，提高患者的生存率；最后，该术式的并发症较少，手术安全性有一定保障。
2.3 胃镜下套扎术联合药物治疗
在宋仁[9]等人关于食管静脉曲张治疗进展的研究中提出，对于小静脉曲张患者的一级预防治疗以内科药物治疗为最适宜的治疗方法。在药物的选择中，萘羥心安、心得安、泮托拉唑均为首选，药物使用能够帮助降低HVPG与静脉曲张的内压，实现预防或控制出血的目的。但对于静脉曲张出血情况进一步加重的患者，单纯药物治疗难以满足治疗需求，还可能造成治疗时机延误，威胁患者生命安全。由此晋琼玉[10]等人对食管静脉曲张联合药物治疗的效果进行了研究，在该项研究中，研究者选取了56例患者，将其随机分为研究组与对照组各28例，两组患者均行泮托拉唑、生长抑素联合胃镜下套扎治疗，另研究组加服普萘洛尔，治疗方法如下：急性出血的患者首先进行持续性的静脉泵入予药，另行输血、补液、抑酸、止血等常规治疗，待患者体征平稳，进行胃镜下套扎术治疗出血。
对近期出血或有出血史者，予择期套扎术，手术的电子胃镜选用Olympus GIF V70型，手术方式同上述各研究手法相同。术后72 h研究组患者静滴泮托拉唑及生长抑素，之后口服该药4周。研究组在此基础上长期配合服用普萘洛尔，10mg/次，3次/d，维持对心率的控制（55~60次/min）。对患者进行30 d随访后发现，研究组的止血成功率为96.40%，平均套扎次数为2.65次，优于对照组92.80%与3.05次，比较无明显差异；电话或上门随访12个月，发现研究组近期内食管静脉曲张的复发率与再出血率均显著低于对照组，说明普萘洛尔辅助治疗能够有效改善预后，降低病症复发率，普萘洛尔为非选择β-受体阻滞剂，能够有效收缩患者的血管床，从而降低门脉的血流量与静脉曲张产生的内压力，长期服用可实现对再出血率的控制。
3 结语
通过本研究对肝硬化食管静脉曲张出血胃镜下套扎治疗进展的分析，可以得出该治疗方法具有创伤小、止血效果好、术后并发症少等优势，临床应用价值高。同时，在对首次出血并成功止血的患者，还应做好择期胃镜下套扎手术的准备，以有效降低再度出血的发生率，改善预后，提高患者的生存率。另外，对于食管静脉曲张出血患者的胃镜下套扎术治疗是一个较为长期的过程，除进行早期内科药物控制、一级预防治疗、二级预防治疗外，还应重视后期的护理，如调节患者的饮食及生活习惯，丰富蛋白质摄入，规律作息，同时严格用药，从而进一步降低再出血率，为患者的生命安全提供更加全面的保障。
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[2] 万晓强,郑紫丹,杨杰.肝硬化食管静脉曲张出血胃镜下套扎治疗的疗效[J].西南国防医药,2011,21(11):1182-1184.
[3] Lo,G.-H.Perng,D.-S.Chang,et al.Controlled trial of ligation plus vasoconstrictor versus proton pump inhibitor in the control of acute esophageal variceal bleeding[J].Journal of gastroenterology and hepatology,2013,23(4):521-523.
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[6] 刘云汉.75例肝硬化食管静脉曲张出血胃镜下套扎治疗的疗效[J].中国医药指南,2012,10(30):140-141.
[7] 张亚,王欣,李方,等.肝硬化食管静脉曲张破裂出血内镜下套扎治疗的临床应用研究[J].中外医疗,2013,42(20):66-67.
[8] 王隽,郭新文.肝硬化食管静脉曲张出血的内镜下套扎治疗[J].中国伤残医学,2013,21(10):118-119.
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[10] 晋琼玉,吴攀,徐泽燕.内镜下套扎术联合药物治疗食管静脉曲张出血的疗效观察[J].华西医学,2012,27(8):1129-1132.
（收稿日期：2014-06-18）