袁 军 刘 萍 白婷婷 张 娇
广元市第二人民医院眼科，四川广元 628017
[摘要] 目的 探讨Ahmed引流阀在外伤性房角后退型青光眼手术治疗。方法 回顾性研究 2010年1月—2013年12月在我院接受Ahmed引流阀植入手术治疗的15例（15眼）外伤性房角后退型青光眼的临床资料，重点分析手术适应症、方法及术后疗效。结果 对15例（15眼）外伤性房角后退型青光眼晚期患者采取Ahmed引流阀植入术，经手术治疗后眼压恢复到10~20mmHg者14例（93.3%），青光眼症状消失15例。结论 外伤性房角后退型青光眼，有或未经治疗后眼压仍高于40 mmHg的晚期患者，Ahmed引流阀植入术治疗是一种有效方式。
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关键词 ] 房角后退；青光眼；Ahmed引流阀
[中图分类号] R473.77 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）09（b）-0027-02
外伤性房角后退型青光眼系难治性青光眼，通常需经药物及手术治疗，仍有部分患者眼压、症状难以控制，预后较差。虽经药物或滤过性手术治疗，眼压仍高于40 mmHg以上症状较重患者，为了探讨该类患者的治疗，我们采取Ahmed引流阀植入术治疗。现在我院2010年1月—2013年12月期间在我院住院接受Ahmed引流阀植入术治疗晚期外伤性房角后退型青光眼的患者15例临床资料进行综合分析如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本院2010年1月—2013年12月收治外伤性房角后退型青光眼接受Ahmed引流阀植入术治疗患者15例（15眼）。年龄18~72岁，平均年龄50.8岁，男13例，女2例，其中曾接受药物治疗12例，接受一次滤过性手术治疗3例，二次手术1例，角膜水肿10例，同时伴有角膜上皮小泡8例，5例伴有小梁网、虹膜新生血管，3例无晶体眼。其余均符合下列条件：①患眼严重钝挫伤后2~20年，平均6.2年。②入院后均经联合抗青光眼最大安全剂量药物治疗，眼压仍高于40 mmHg（1mmHg=0.133kPa）。③房角超过270°范围后退，其中5例术前房角镜检查，9例术前UBM检查，15例患者术后均经房角镜检查证实。④视力自无光感至0.2之间，经术前、后检查视神经均近全萎缩。⑤前房正常深，3例无晶体眼前房均较正常略深。
1.2 手术植入
材料美国New World Medical，Inc生产的Ahmed青光眼引流阀，型号：FP8可弯曲阀体的引流阀。
1.3 手术时机
术前检查无手术禁忌症，均经抗青光眼药物治疗，眼压仍高于35 mmHg，停药后眼压＞40 mmHg。
1.4手术方式
常规选颞上象限作切口，其中2例原行小梁切除术切口靠颞上象限者选鼻上象限，做以穹窿为基底的结膜瓣，分离筋膜，暴露赤道部及赤道后的部分巩膜，Ahmed引流阀初始化后，固定于角膜缘后8~10 mm巩膜表面，作以角膜缘为基底的1/2厚度的巩膜瓣，大小约4mm×4mm，引流管固定在巩膜表面1针，以23G针头在巩膜瓣下的角膜缘作前房穿刺，方向平行于虹膜平面，将引流管适当修剪植入前房2~3 mm，悬于前房，引流管前端斜面朝向角膜，将自体巩膜瓣覆盖，巩膜瓣两个角各缝合1针，密闭缝合结膜。术后酌情全身使用皮质类固醇1~3 d,术眼包眼1 d，次日术眼妥布霉素地塞米松眼液、复方托比卡胺滴眼液治疗2~3周。
1.5评价指标
术后门诊复诊及随访6~36个月，平均18个月，检查视力、眼压、症状，不使用抗青光眼药物眼压维持在10~20 mmHg，无严重并发症发生表示手术成功。
1.6统计学分析
采用SPSS 13.0软件分析调查数据，计数资料用百分数表示，P<0.05有统计学意义。
2结果
①手术成功14例（93.33%），其中眼压术后眼压维持在10~20 mmHg12例，术后依赖局部抗青光眼药物维持在20mmHg以下2例，1例眼压波动在25~28 mmHg之间。
②视力术后视力较术前视力提高8例，视力无提高者7例均为术前无光感或手动视力患者。
③症状及滤过泡术后均无青光眼疼痛、角膜刺激症状，引流滤过泡均形成良好，随访无纤维包裹。
④并发症早期浅前房6例（40.00%），经散瞳治疗10 d前房恢复。前房少许积血2例，经止血药物、散瞳等治疗15 d前房积血完全吸收。引流管口渗出膜不完全堵塞1例，早期低眼压7例，无早期高眼压，引流管与虹膜接触1例，上述均未特殊治疗，随访无有症状性并发症。
3讨论
外伤性房角后退型青光眼是一种特殊类型的开角型青光眼[1]。眼球钝挫伤后房角不同程度后退，小梁网水肿，眼压逐渐增高，多数患者均接受药物或滤过性手术治疗治疗，随小梁网水肿消退，小颗粒色素排除、房角功能恢复而治愈。部分患者未经治疗或停止维持药物治疗，发展至晚期药物治疗不佳，病程长，房角后退面积较宽、小梁组织变性、萎缩、增殖玻璃膜形成等因素，单纯小梁切除术或复合小梁切除术难以达到预期目的[2]。长期眼压不可逆的持续增高，甚至导致小梁网、虹膜新生血管增生，据裴澄报道常规滤过性手术成功率仅为11%~15%[3],睫状体冷冻术易引起视力下降及眼球萎缩，我们选择Ahmed阀门植入术。Ahmed阀门为单向的压力阀门，开放压力为7.95~12.00，压力超过8~12mmHg时活瓣开放，压力5~6 mmHg时活瓣关闭，在赤道部引流盘周形成一个纤维性储液间隙-功能性滤过泡，即“房水储蓄池”[4]。Ahmed阀门已很好引用于难治性（顽固性）青光眼中，其目的是通过植入物改变眼压率的自动控制的引流阀门[5]。
本组15例（15眼）外伤性房角后退型青光眼晚期患者均采取Ahmed阀门植入术治疗，术后观察随访6~36个月发现：青光眼疼痛及角膜刺激症状全部好转；眼压控制在20 mmHg以内14例，有效率93.3%，1例患者眼压无需使用抗青光眼药物维持在25~28 mmHg，其本身视力无光感；视力提高8例，提高率53.3%。有报道[6-7]Ahmed阀门植入术后可能早期出现前房积血、浅前房或前房延迟形成、脉络膜脱离及后期引流阀门纤维包裹、阀门暴露等并发症。本组病例在总结既往Ahmed阀门植入术的基础上采取了一些措施：①术中钝性分离，充分暴露植入部位巩膜，引流阀门植入位置恰当，固定阀门稳固，采用可弯曲的阀门与巩膜贴合较好，有效地防止术后远期阀门移位、暴露及阀门纤维包裹导致引流不畅。②采用23G针头缓慢穿刺前房，穿刺口与引流管大小相当，有效防止房水过多漏出而导致眼压下降过快及前房消失。③引流管植入位置位于角膜缘小梁网部位，避开新生血管，眼内留置2~3 mm长，平行于虹膜面，植入后调整位于角膜及虹膜平面之间，采用斜面向上，其角度在45°左右，有效的减少了前房积血、引流管与角膜及虹膜面接触、引流管开口堵塞等并发症。④术中植入引流管前在其管口滴少许玻璃酸钠，或前房内注入适量玻璃酸钠可以有效预防术后低眼压、浅前房及前房延缓形成等并发症。青光眼术后并发白内障
总之，我们认为外伤性房角后退型青光眼晚期患者视力均较差，小梁网滤过功能极差，同时可能伴有小梁网、虹膜新生血管增生，青光眼症状常常令患者难以忍受。为了提高患者的生存质量，有效防控并发症，要规范操作从而避免不良情况的发生[8]，要有效的控制患者症状，保护残留视力，进行Ahmed阀门植入术是一种有效的治疗方法。由于本组病例较少，患者小梁网滤过功能较差，眼压较高，Ahmed阀门植入术运用于该手术经验有限，术后远期并发症及疗效需进一步研究。
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参考文献]
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（收稿日期：2014-07-20）