付召军 魏 健 张 陈 向敏华
自贡市第四人民医院普外科，四川自贡 400016
[摘要] 目的 研究兔深静脉血栓形成后不同抗凝溶栓治疗开始时间疗效是否存在差异性。方法 新西兰大白兔84只，行下腔静脉血栓造模，随机分为肝素组（A组）、尿激酶组（B组）、对照组（C组）。A、B两组组再随机分8h组、3d组、7d组三小组，每组12只，分别于深静脉血栓形成后8 h、3 d、7 d行相应治疗，疗程均1周。造模后14d比较各组血栓再通情况。结果 A、B两组组在造模后第8小时、3 d开始治疗效果均较第7天开始治疗效果好(P<0.01),但前两者比较治疗效果未体现出差异性（P>0.05）。同等条件下，B组较A组再通情况好。结论 血栓形成后3 d内不同时间开始抗凝溶栓治疗再通情况差异性较小，在此前提下，通过适当调整治疗开始时间，缩短住院时间，对于节约医疗资源、减轻病人负担有重要的意义。在安全范围内，使用尿激酶较使用肝素治疗效果更好。
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关键词 ] 深静脉血栓；动物模型；差异
[中图分类号] R543.6 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）09（c）-0013-04
Comparion of different starting time treatment and it’s effects in rabbit with deep venous thrombosis
FU Zhaojun WEI Jian ZHANG Chen XIANG Minhua
First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University Vascular Surgery,Chongqing 400016 ，China
[Abstract] Objective To study whether there are greatly difference in different time starting anticoagulation or thrombolysis treatment on rabbit with deep venous thrombosis (DVT).Methods 84 rabbits were divided into 3 group randomly: Heparin group(group A),Urokinase group(group B),Coutrol group(group C),A group and B group divided into 3 subgroup randomly(8h group,3d group and 7d group) by its starting treatment time.Results A group and B group’s treatment effects in 8h、3d starting time is better an 7d group. There are not significant difference 8h group compared with 3d group. all things being equal, there is a better recanalization result in B group compare with A group.Conclusion There are minor differences in recanalization results in cure deep venous thrombosis in 3 days. On this premise, To postpone the starting cure time suitablely, storten the in hospital times. To saving medical resources and lighten the burden of patient be of great significance. To a certain extent, Urokinase is better than Heparin in cure deep venous thrombosis.
[Key words] Deep venous thrombosis;Animal model；Difference
深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)[1]是指纤维蛋白、红细胞以及不等量的血小板和白细胞在静脉内形成凝块，通常发生于血流较慢或血流紊乱的部位。静脉血栓形成的主要原因为凝血机制的活化、静脉血流的瘀滞和静脉内膜的损伤。在静脉血栓形成中深，静脉血栓形成的危害较大，在临床上住院治疗时间较长，占用了大量的医疗资源，也增加了患者的负担。入院时深静脉血栓患者处在不同的病程阶段，病情特点千差万别，对于抗凝溶栓等对症治疗的效果也各不相同。研究通过对兔建立下腔静脉血栓模型，在血栓形成后不同时间段开始对其进行抗凝溶栓治疗，对比各时间段之间治疗效果是否存在差异，并探讨其临床意义[1]。
1 资料与方法
1.1 实验动物的分组
2013年4月—2013年12月，健康新西兰雄性大白兔84只（重庆医科大学动物实验中心提供），体重2.5~3.0kg。随机分为肝素组（A组）36只、尿激酶组（B组）36只、对照组（C组）12只，再随机将A组分为8h、3d、7d三组各12只，B组分为8h、3d、7d三组各12只。各组在相应时间段开始行肝素或尿激酶治疗。
1.2 动物模型的建立
参照Liguo Chi等[2]的造模方法，试验大白兔以2%戊巴比妥钠40mg/kg剂量静脉麻醉，于腹中部皮肤去毛，5%碘伏消毒腹部，作腹正中切口入腹，显露下腔静脉后游离左肾静脉下方至髂总静脉分叉处，结扎各属支。于肾静脉与下腔静脉汇合处下方结扎下腔静脉。并于髂总静脉分叉处上方用显微血管夹阻断下腔静脉。等待60 min，证实该段下腔静脉内血栓形成后，松去血管夹，回纳肠管后关腹。术后动物自由进食、饮水。
1.3 造模后各组的治疗
造模后分别对A、B两组8 h组、3 d组、7 d组在8 h、3 d、7 d行肝素或尿激酶治疗。肝素剂量为5000U/kg,溶于500 mL生理盐水，从兔的耳缘静脉滴注，持续3 h，1次/d，疗程7 d。尿激酶5万u/d，用法同肝素，1次/d，疗程7 d。C组造模后不做治疗，观察14 d。
1.4 试验观察指标
术后14 d行超声多普勒检测，观察造模后下腔静脉再通情况。解剖下腔静脉作血栓称重，通过光镜观察腔静脉内皮增生程度以及扫描电镜观察血管内皮细胞完整性。
1.5 统计学分析
采用SAS8.1软件包进行统计学分析，组间比较采用单因素的方差分析。再通情况及内皮损伤情况以等级资料表示，采用秩和检验。P<0.05为差异有显著性意义。
2 结果
兔造模成功后下腔静脉血栓形成图片（图1）。
2.1各组再通情况比较
通过深静脉彩超检查、解剖观察确认后，对每只大白兔再通情况评估，分为完全再通、部分再通及未通三种情况，统计结果A、B两组3d组与8h组之间未发现显著差异性（P>0.05）,8h、3d组再通情况较7d组再通情况好。差异具有统计学意义P<0.05)。对比A组与B组发现后者再通显著好于前者（P<0.05）。彩超结果比较（图2、3）
2.2各组兔腔静脉血栓重量比较
在血栓形成后第14天手术取出下腔静脉，小心剥离出腔静脉内血栓，以试纸吸干表面血液，立即进行血栓称重，并对比各组血栓重量。称重结果A、B两组较C组重统计有显著性意义（P<0.05），A组与B组比较未发现显著性差异（P>0.05）。而A、B组内比较8h、3d组较7d组血栓明显较重（P<0.05）。（表2）。
2.3各组光镜腔静脉内膜增生情况及电镜观察内皮细胞完整性情况
通过光镜观察腔静脉内膜增生程度，测量内膜厚度，统计后发现A、B两组8h、3d组较7d组增生程度轻，差异具有统计学意义（P<0.05）。8h组和3d组比较未见显著性差异（P>0.05）。C组较A、B组增生显著（P<0.05），A、B两组之间比较未见明显差异性（P>0.05）。电镜内皮细胞完整性检测情况统计发现，A、B组内皮细胞完整性由于C组，8h、3d组在A、B组内较7d组内皮细胞完整性较高，差异具有统计学意义（P<0.05）[3-4]。
2.3.1光镜下腔静脉内膜病理变化 见图4、5。
造模后第14天对实验兔腔静脉内皮细胞行电镜扫描，根据Cho等[5]内皮细胞损伤分级标准（由轻~重分为Ⅰ~Ⅴ级）。各组内皮细胞损伤情况比较（表4）。
3讨论
M.Nosaka.Y等的研究表明血栓形成后第7天巨噬细胞活性最高[6]，Humphries J等报道证实巨噬细胞在深静脉血栓预后较好的病例当中，通过血栓局部组织学研究，发现其密度、以及吞噬功能较血栓预后差的病例有明显升高。证实其活性的增高对于深静脉血栓的溶解、管腔再通具有促进作用[7]。
结果表明，建立下腔静脉血栓模型后，在8h、3d、7d分别以肝素、尿激酶对试验组大白兔进行治疗。通过对比下腔静脉管腔再通情况、血栓重量、内膜厚度以及内皮细胞完整性，发现经过治疗后，A、B两组经抗凝、溶栓药物治疗后改善情况均明显好于未作治疗的C组（P<0.05），而A组和B组之间比较，发现在再通情况、内膜厚度和内皮细胞完整性方面，后者改善情况优于前者（P>0.05）。试验对于下腔静脉的结扎在某些程度上相当于下腔静脉滤网植入，阻止血栓脱落形成肺栓塞。证实在防止肺栓塞的前提下，在一定的安全剂量下，溶栓药物对于血栓的治疗效果优于抗凝药物[8]。
8h、3d组在A、B组内血栓再通情况、下腔静脉内血栓称重、内膜厚度以及内皮细胞完整性方面的情况均好于7 d组（P<0.05）。而8h组和3d组在组内比较其各方面的改善情况未发现显著性差异（P>0.05）。表明在3 d内不同时间段作抗凝、溶栓治疗对于深静脉血栓的预后情况影响不大。而在血栓形成后第7 d，血栓处于相对稳定状态，再使用抗凝溶栓药物，对于深静脉血栓的治疗明显差于血栓形成初期。目前已有研究证实临床上血栓形成后及时治疗，对于血栓溶解、管腔再通以及内皮细胞重塑和深静脉瓣膜功能的保护均具有重要意义[9-10]。
试验通过血栓形成后不同时间段给药发现，血栓形成后初期（3 d内），对于深静脉血栓的预后没有显著性差别。目前临床上对于血栓疾病的主要治疗时间较长（约2周，可根据情况好转情况适当调整），血栓形成后即开始住院治疗及第3天开始治疗。后者因缩短住院治疗时间，对于节约医疗资源，减轻患者负担方面有着重要意义。同时血栓形成后血栓第3天相对较形成时稳定，在抗凝溶栓治疗时因栓子脱落造成肺栓塞的几率也相对降低。在一定的安全措施下（如安置腔静脉滤网）和安全剂量下，使用溶栓药物较使用抗凝药物对于深静脉血栓的治疗有更好的效果。
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（收稿日期：2014-06-27）