韦贞舟
都安瑶族自治县疾病预防控制中心皮肤性病门诊部，广西河池530700
[摘要]目的减少临床医生对艾滋病引起的全身瘙痒性皮肤患者的误诊。方法介绍2例皮肤瘙痒疾患为首要症状的艾滋病病人之就诊过程,并就长时间多次误诊原因进行分析和讨论。结果对临床诊断为“痒疹”、“神经性皮炎”等变态反应性皮肤病，使用抗组胺及糖皮质激素等药物治疗难以奏效的瘙痒性皮肤病，又不能用一般疾病来解释时，应仔细询问病史和行相关实验室检查，避免误诊。结论临床医生应警惕对久治未愈全身瘙痒性皮肤为艾滋病引起的防治意识。
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关键词 ]艾滋病；瘙痒性丘疹性皮疹；误诊
[中图分类号]R512 [文献标识码]A [文章编号]1672-5654（2014）10（a）-0077-02
[作者简介]韦贞舟(1973-)，男，壮族，广西都安县人，大学本科，主治医师，主要从事皮防工作。
1临床资料
例1．患者，女，50岁，农民。因全身皮肤丘疹、结节伴瘙痒半年到本科就诊。患者半年前无明显诱因全身皮肤瘙痒，搔抓后出现多个丘疹，呈暗红色，散在分布，米粒至豌豆大小，不融合。瘙痒剧烈，反复搔抓后皮肤增厚、变硬，形成结节，留有抓痕及血痂，且上覆鳞屑，部分皮疹自行消退后形成点状瘢痕（图1）。在当地卫生院诊断为“湿疹”给予“扑尔敏片、地塞米松片、西米地丁片、葡萄糠酸钙片”口服一周后无变化遂至入本科就诊。无头昏头痛、不规则发热、腹泻及体重下降等症状。否认冶游史、吸毒、输血史及使用不合格注射器史。皮肤科检查：全身可见多数散在分布米粒至豌豆大小之暗红色丘疹及结节，表面粗糙并有少许白色粘着性鳞屑，可见留有抓痕、血痂及点状瘢痕，上覆鳞屑。实验室检查：血、尿常规正常。血RPR及TPPA均阴性。治疗：到我科先后按“湿疹”和“痒疹”给予静滴“复方甘草酸苷注射液、维生素C和葡萄糖酸钙”及口服氯雷他定片，一周后瘙痒及皮疹无好转，全科医师会诊讨论，最终疑似以下疾病引起：①艾滋病；②糖尿病；③肝功能不全，再行实验室检查：空腹血糖及肝功能均正常，血HIV抗体初筛实验阳性（胶体硒法），送检广西壮族自治区疾病预防控制中心HIV-1抗体阳性(WB带型gp160gp120p66p51gp41p31p24)；CD4+345cell/ul。再次追问病史，配偶曾于2008年10月于我科诊断为“淋病”。2年前诊断为“肺结核”，已于10个月前死亡。给予白介素30万U、阿昔洛韦针0.5g、维生素B615mg、维生素C1g和10%葡萄糖酸钙注射液10mL静脉滴注7d，1次/d，口服多西环素胶囊100mg，2次/d，瘙痒及皮疹逐渐好转消退。最终诊断：艾滋病瘙痒性丘疹性皮疹。确诊2个月后该患者有带状疱疹，目前已死亡。
例2．患者，男，79岁，农民，因躯干及四肤丘疹样皮损伴全身瘙痒1年余到本科就诊。之前曾反复多家医院治疗，诊断为“神经性皮炎”、“痒疹”等，用了多种抗过敏药物，并外用激素等治疗，瘙痒及皮疹稍好转。体格检查：躯干、四肢见散在分布的红色丘疹，背部皮疹较多，臀部淡紫色丘疹较密集，大小3~5mm不等，疹间皮肤正常，不融合（图3）。四肢见抓痕、血痂，上覆少许鳞屑，呈暗褐色，米粒至豌豆大小（图2）。手掌、足底未见皮疹。
皮疹无苔藓样变、糜烂及渗液，无头昏头痛、不规则发热、腹泻及体重下降等。默认冶游史。实验室检查：皮疹找到疥虫，血RPR阳性（+），滴度：1：8，TPPA阳性（+），空腹血糖及肝功能均正常，血HIV抗体初筛实验阳性，送检广西壮族自治区疾病预防控制中心HIV-1抗体阳性(WB带型gp160gp120p66p55p51gp41p39p31p24p17)；CD4+27cell/ul。最终诊断：①梅毒；②艾滋病瘙痒性丘疹性皮疹③疥疮。给予苄星青霉素针240万U驱梅治疗，分两侧臀部肌注，每周1次，共3次，全身瘙痒及皮损未见好转。驱梅治疗完成后采用AZT+3TC+NEV治疗，及外用硫软膏及丙酸倍氯软膏混合外搽，瘙痒及皮疹逐渐好转消退。目前该病例正在治疗中。
2结果
本次所选取的2例特例患者，1例已经死亡，另外毅力正在治疗之中，由此可见在对2例典型患者诊断中，所选用的方法，值得借鉴和思考。结果提示：对临床诊断为“痒疹”、“神经性皮炎”等变态反应性皮肤病，使用抗组胺及糖皮质激素等药物治疗难以奏效的瘙痒性皮肤病，又不能用一般疾病来解释时，应仔细询问病史和行相关实验室检查，避免误诊。
3讨论
艾滋病（AIDS）是一种获得性免疫缺陷综合征，是由人类免疫缺陷病毒（HIV）所致的传染病。感染HIV到一定时期一般都会引起皮肤粘膜损害，皮疹可高达90%[1]，而全身性皮肤瘙痒症是HIV感染早期最常见临床表现[2]，故皮肤科医生常是许多HIV感染者的首诊医生，易误诊为“痒疹”或“神经性皮炎”等变态反应性皮肤病。究其原因：①艾滋病是一种新的传染病,临床医生较少见，专业技术知识缺乏，对一般性职业（工人、农民、公务员、家庭妇女等）HIV感染警惕性不高，临床经验不足，限制了诊断思路。②基层医院实验室检测手段跟不上,设备简陋，多数缺少艾滋病血清学检测。③患者隐瞒病史，尤其性乱史，以致医务人员丧失警惕，未能考虑艾滋病引起的可能[3-4]。
患者在多次的反复诊治中，接诊医生都没有考虑到由HIV感染引起，以至误诊，可致该病的继续传播，带给社会许多危害和患者痛苦，并在治疗、管理和资源上的浪费。因此，要通过大力宣传艾滋病的防治知识，努力增强群众的防病能力，加强培训，提高医务人员的诊断水平，尤其对临床诊断为“痒疹”、“神经性皮炎”等变态反应性皮肤病，特别是近期发生两种以上相关皮疹时，疹间皮肤正常，互不融合的皮疹，使用抗组胺药及用糖皮质激素药物治疗难以奏效的瘙痒性丘疹性皮肤病，又不能用一般疾病来解释时，应考虑到是否为伴随HIV感染的皮疹表现，仔细询问病史和查体，进行必要的血清学检查，以除外HIV感染的可能，以免误诊而延误病情[5-6]。
经本院的具体案例研究，第1例案例，经当地医院诊断为“湿疹”治疗无效之后转院，重新诊断，然后按照“痒疹”进行二次治疗，使用静脉滴注复方甘草酸苷注射液、维生素C和葡萄糖酸钙，治疗无效后会诊，最后死亡。第2例案例，经当地医院诊断为“神经性皮炎”或者“痒疹”使用抗过敏药物治疗，皮疹和瘙痒出现好转，最后将血HIV抗体送检，最终确诊为①梅毒②艾滋病瘙痒性丘疹性皮疹③疥疮等，目前采用驱梅治疗之后，病情好转。通过本院的研究发现，在确诊艾滋病时，需要针对患者的临床症状、过往病史等均需要纳入考虑，始终坚持以早诊断、早治疗为主。由于艾滋诊断和治疗现在尚无规定之法，均属于探索阶段，根据一些案例总结、病例分析得出了艾滋病诊断过程中的一些常规性认识。
综上所述，对于艾滋病的诊断需要从各个方面着手，需要针对患者的过往病史、基本资料、临床症状表现等进行分析，结合血液HIV诊断报告进行论证，始终坚持有疾病早诊断、早治疗的做法，这样才能够有效遏制病情恶化。
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参考文献]
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（收稿日期：2014-07-28）