唐晓娟
本溪市铁路医院医务科，辽宁本溪 117000
[摘要] 目的 评估剖宫产率的趋势，发现剖宫产率居高不下原因及解决措施。方法 根据某院2009年1月—2013年12月助产技术年度服务报表，按照自然分娩数、剖宫产数等进行统计分析。对该院2014年1~3月入院在没有临床指征前提条件下选择剖宫产分娩的49名产妇，采用自行设计的调查问卷进行问卷调查。结果 该院5年的剖宫产率均超过全国平均水平，平均值达到71.40%，且无指征剖宫产比例逐年增高。产妇中因为“害怕分娩疼痛”而选择剖宫产的占89.80%，“选好日期”这一社会因素也不容忽视。结论 作为二级医院，医院应在尽可能的条件下提高医护人员业务水平，解决因技术原因造成的剖宫产率增高，但降低剖宫产率不单单是一个医疗问题，还是一个社会性问题，需要全社会的共同努力。
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关键词 ] 二级甲等医院；剖宫产率；调查与分析
[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）11（a）-0003-03
The Investigation and Analysis of Cesarean Section Rates in an Upper Second-Class Hospital
TANG Xiaojuan
Medical Services Section, Railway Hospital of Benxi City, Liaoning Province,Liaoning 117000 ，China
[Abstract] Objective Aim To assess the trend in caesarean section rate, and find the causes and solutions to the high rate of cesarean section.Methods According to the annual reports of midwifery services from 2009 to 2013, the numbers of natural childbirth, caesarean section and others were analyzed to assess variations in caesarean sections. Forty-nine parturient women that select cesarean delivery without clinical indications in the upper second-class hospital during the period of January-March 2014 are investigated by using self-designed questionnaire.Results The caesarean section rates of five years in this hospital are all higher than the national average. Its average caesarean section rate reaches to 71.40%, and the proportion of caesarean section without medical indications increases year by year. Among parturient women, the proportion of caesarean section for fear of labor pain is 89.80%, and lucky day selection cannot be ignored as a social factor for caesarean section.Conclusion To an upper second-class hospital, the hospital should improve the level of health care services in all possible conditions, and restrain the increasing of cesarean section rate from technical aspects. However, the reduction of cesarean section rate is not just a medical problem, but also a social problem, and it requires joint efforts of the whole society.
[Key words] Upper second-class hospital;Cesarean section rates;Investigation and analysis
剖宫产手术的开展，使孕产妇产科子痫、重度妊高症、前置胎盘、高血压、心脏病等妊娠并发症及合并症所造成的死亡问题得到解决，为医务人员抢救产妇及胎儿生命提供了有利保障，大大降低了我国孕产妇死亡率，提高了人口素质。同时，据有关研究[1-2]指出剖宫产术的普及也给产妇及新生儿带来了其它不利因素，增加了产褥期感染，产儿免疫力下降，孩子在成长过程中易得多动神经精神疾病等远期并发症的不利情况的风险，此外，还可能增加产妇再次怀孕时出现死胎、宫外孕等情况的发生[3]。世界卫生组织要求剖宫产率警戒线为15%，目前，美英等发达国家的剖宫产率均在警戒线以下，日本仅为7%。从原卫生部的统计资料[4]来看，我国鲜有地区市的医院剖宫产率低于15%，县级以上的助产机构的剖宫产率在40%以上[5]。专家们一直在分析剖宫产率不断增高的原因，并不断探讨将剖宫产率保持在一个合适水平的方法[6-7]。做为一名多年从事基层妇幼管理的工作人，想通过对一所二级甲等医院的剖宫产情况调查，查找剖宫产率居高不下的原因，通过问题的找出能提高国家、卫生管理部门、医院、产科医生的重视程度。
1对象与方法
1.1研究对象
调取某院2009年1月—2013年12月助产技术服务机构情况年报表。采用自行设计的调查问卷，调查问卷的内容包括姓名、年龄、居住地、文化程度、孕产次、不良孕产史、妊娠期并发症、选择剖宫产原因。对该院2014年1~3月入院在没有临床指征前提条件下选择剖宫产分娩的49名产妇进行问卷调查，参加调查的49名产妇，年龄范围在19~38岁之间，平均年龄29岁，45名产妇健康状况良好，2名既往有不良孕产史，2名产妇轻度子痫前期，通过调查了解其选择剖宫产分娩的原因。
1.2调查方法和内容
查阅医院助产技术年度报表，筛选出年分娩人次、自然分娩数、剖宫产数、有临床指征剖宫产数、无临床指征剖宫产数，并对以上数据分析统计。调查问卷由产妇无记名填写，调查时要求产妇家属回避，确保填写内容尽可能客观、真实。
1.3统计方法
处理采用SPSS 13.0统计软件进行数据处理，计数资料用百分数表示，采用χ2检验。
2 结果
2.1 某二级甲等医院2009—2013年剖宫产率
从表1中数据可以看出该院5年的剖宫产率居高不下，均超过全国平均水平，平均值达到71.40%，并且无指征剖宫产比例逐年增高，5年间从44.04%上升到57.86%，上升了13.64个百分点，平均每年增长2.73%。
2.2问卷调查
对无指征剖宫产的49名产妇调查结果见表2、表3。
从表2可以看出，49名产妇，农村产妇所占比例较大，年龄结构基本合理，产妇普遍文化程度不高，初产妇人数达93.88%，产妇基本身体健康情况良好。
从表3来看，选择剖宫产的主要因素害怕分娩疼痛占89.80%，担心难产占61.22%，担心产后恢复占46.94%，选择好日期占44.90%。
联系表2、表3，不难发现，在产妇中因为“害怕分娩疼痛”而选择剖宫产的占比最大，其次“担心难产”、“担心产后恢复”也是促使产妇选择剖宫产的主要因素，另外“选好日期”这一社会因素也不容忽视。
3 讨论
3.1问题与现状
不考虑WHO的标准要求，根据“沈瑶”[8]统计的2005年4月—2006年8月全国十一多省市收取24家三级医院中产妇资料4281例的数据来看，总剖宫产率为57.84%，其中无医学指征剖宫产率为36.23%。而该二级医院的剖宫产率从表1中可以看到达71.40%，无医学指征剖宫产率为总剖宫产率的51.17%。从 “沈瑶”的统计数据来看其数据本身就很高，而此次调查的二级医院剖宫产率更高，并且无指征剖宫产率比例逐年增高，从2009年的44.04%上升到2013的57.86%，上长了13.64个百分点，平均每年增长2.73%。以上数据表明很多孕妇自愿选择剖宫产手术结束分娩已经成为她们选择分娩方式的一种倾向。我们既要从社会大环境中寻找出现这种情况的共性问题，也要从此二级医院自身特性分析一下其影响因素。
3.2影响因素
3.2.1产科技术问题 头盆不称，骨盆狭窄，胎儿畸形，胎位异常，软产道异常，胎儿宫内窘迫，胎盘脐带异常，妊娠合并症、并发症等多种原因使胎儿不能从阴道分娩或疾病危及母儿生命安全，都是剖宫产的适应症[9]。在“沈瑶”调查数据抽取的样本都来自三级医院，而作为此次调查对象为二级医院，其医疗技术水平相比三级医院还是有一定的差距，医疗设备配备还不太完善，医务人员的新生儿抢救能力还有所欠缺。以上差距一定程度上使一些医生对剖宫产的产科指征有所放宽，胎儿因素在决定选择剖宫产分娩方式中应占有重要位置，但考虑医疗风险，保证新生儿的健康和安全，医生和家属都不愿意冒这种不必要的风险，因而因产科因素选择剖宫产结束分娩成为主要的指征。
3.2.2孕产妇因素 受社会大环境的影响，当今职业女性压力越来越大，高龄初产妇的比例明显增多，此次调查49名产妇中，高龄产妇占10.20%。妊娠期合并症发生的机率大大增加，再加上心理因素的影响，使得由于年龄因素选择剖宫产的产妇不在少数。由于开展“卫生对口支援活动”，该二级医院虽然地处市区，但相当一部分产妇来自乡镇农村，从表2中可以看到此次调查的产妇中来自乡镇占53.06%，产妇文化程度较低，初中及以下文化程度占63.26%，知识水平有限，对剖宫产术盲目相信，认为剖宫产手术更安全，不太了解自然分娩的好处，这也是该院剖宫产率偏高的原因之一。这与“叶冬仙”[10]数据分析中结果相一致，文件程度上的差异是造成剖宫产率增高原因之一。
3.2.3社会因素 从此次调查的结果来看，无指征剖宫产率占总剖宫产率的51.17%，社会因素对产妇的影响越来越显著。一些产妇害怕疼痛（此次调查产妇害怕疼痛选择剖宫产达89.80%），考虑自然分娩后造成阴道松驰，可能会出现阴道壁膨出、子宫脱垂等疾病，影响日后生活等都成为她们考虑的因素（调查显示担心产后恢复点46.94%）。中国人的风俗习惯喜欢做什么事情都要良辰吉日，相当一部分孕产妇都是因为要选日子才选择剖宫产，表3中可以看到选择好日期占44.90%。通过与卢改平[11] 对无医学剖宫产指征直接选择剖宫产的190 例产妇进行的调查对比，其 73.7%的人认为剖宫产手术时间短痛苦少，17.9%认为子宫瘢痕影响再孕，16.8%认为剖宫产产后体型恢复好。结果分析基本一致。
3.2.4助产士缺乏 助产士在自然分娩中扮演着重要的角色。在美国，助产士被称为“履行顺产的保护神”，孕产妇诊疗工作大部分都由助产士承担。而在我国，只有临产的时候，产妇才和助产士第一次接触。目前，我国助产士培养停滞不前，甚至出现倒退现象，助产士缺失问题严重。在发达国家，平均每万人拥有23位助产士，而在我们国家，每万人仅拥有4名助产士 [12]。除数量少外，中国还缺乏助产士的教育和技能培训。目前，我国助产士高等教育和专业培训严重不足，助产专业仍从属于护理专业，既不是独立学科，也没有专业体系，严重滞后于国际水平，多数助产士都是中专毕业的护士考取资质而来的，并没有接受助产士的专门培训[13]。该二级医院产科共有护士14名，取得助产技术合格证书从事助产工作的助产士10名，10名助产士中从正规院校助产专业毕业的助产士仅为3名，其她7名均为中专毕业的护理专业毕业生。本身不是专业出身，加上阴道分娩产妇减少，临床顺产经验不足，担心阴道助产造成产伤引起医疗纠纷，基本上很少使用胎头吸引器和产钳进行助产。
3.3建议
①国家对卫生事业投入扶持资金侧重于三级医院及基层医疗机构，二级医院正处在二者之间，资金的不足使二级医院必须实行成本核算、绩效考核。妇产科医生在考虑医疗质量、医疗安全的同时，也要考虑科室收入，如何能吸引更多的产妇来院分娩，在技术能力不能与三级医院相比的条件下，提供优质服务，尽量满足产妇需求，成为其吸引产妇就诊的手段之一。加大财力投入，在医保政策上给自然分娩一些优惠政策，减轻产科运营压力，减少因趋利心理导致的剖宫产手术，对自然分娩工作的顺利开展起到保障作用[14]。
②加大了对妇女儿童保健工作资金的投入力度，随着孕产期妇女保健能力的提高，及早发现妊期并发症，及早干预处理，在孕期开展自然分娩优点的宣传教育，通过建立孕妇学校、社区卫生保健等方式，加强自然分娩的健康教育，使产妇及家属均了解自然分娩的益处。必将使由于年龄、孕期保健知识欠缺等问题选择剖宫产的因素有所下降。
③构建和谐医患关系。自然分娩产程长，医护人员付出的工作量相对较大，和剖宫产相比，自然分娩所承担的风险也较大。在医患矛盾日趋紧张的今天，呼吁全社会的力量为医务工作者创造良好的行医环境，理解和支持产科医务人员的工作，减轻医务人员的心理及精神思想负担压力，有助于医务人员以科学的态度来合理选择分娩方式[15]。作为二级医院，医院应在尽可能的条件下加强助产人员的技术培训，提高医护人员业务水平，从根本上解决因技术原因造成的剖宫产率增高。随着“二胎”政策的开放，剖宫产和自然分娩的话题再次升温，降低剖宫产率已经不是一个单纯的医疗问题，而是一个社会性问题，需要全社会的共同努力，它将对孕产妇和围生儿的健康产生广泛而深远的影响。
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（收稿日期：2014-08-05）