韩春霞 秦玉成 席彪 吴德峰 陈璇
[摘要] 目的 探讨奥曲肽联合埃索美拉唑治疗非静脉曲张性上消化道出血的临床效果。方法 将180例非静脉曲张性上消化道出血患者随机分为四组：奥美拉唑组，单用奥美拉唑治疗；埃索美拉唑组，单用埃索美拉唑治疗；奥美拉唑联合奥曲肽组，使用奥美拉唑和奥曲肽治疗，埃索美拉唑联合奥曲肽组，使用埃索美拉唑和奥曲肽治疗，分别观察每组患者临床治疗效果，止血时间和不良反应。结果 埃索美拉唑联合奥曲肽组治疗有效率为97.8%高于其他三组，P<0.05;平均止血时间为（28.6±5.2） h，比其他三组平均止血时间短，P<0.05; 且无不良反应。结论 奥曲肽联合埃索美拉唑治疗非静脉曲张性上消化道出血的临床疗效显著，止血时间短，无不良反应值得临床推广使用。
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关键词 ] 非静脉曲张性上消化道出血；奥曲肽；奥美拉唑；埃索美拉唑
[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）11（b）-0134-02
[作者简介] 韩春霞（1979-），女，汉族，江苏扬州人，本科，主治医师，江苏省镇江市中医院消化内科，研究方向：消化道疾病。
急性非静脉曲张性上消化道出血是临床常见的危重症状，其主要病因由于食管、胃和十二指肠等部位溃疡或肿瘤等病变引起的出血，主要临床表现为呕血和（或）黑便。导致出血的原因主要是由于上消化道酸环境对正常止血机制的破坏，因此抑酸药物对止血具有重要促进作用、可以减少出血[1]。以往临床上主要将质子泵抑制剂（proton-pump?inhibitors，PPI) 奥美拉唑作为治疗的首选药物[2]。先前的临床试验显示埃索美拉唑较其它质子泵抑制剂具有更强更持久的24 h胃酸抑制作用[3]。本研究我们通过将这两种质子泵抑制剂（奥美拉唑和埃索美拉唑）单用或与奥曲肽联合使用，对患者72 h止血疗效进行观察和评价，现汇报如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院消化内科从2009年1月—2013年6月收治的180例非静脉曲张性上消化道出血患者作为研究对象，其中男性122例，女性58例，年龄22～80岁，平均(52.4±7.5)岁，所有患者均经过内镜证实系上消化道出血。排除标准：①需排除以下原因引起的上消化性出血: 胃泌素瘤、食管胃底静脉曲张破裂出血、Mallory Weiss综合征、胃肠吻合术后和胆道疾病以及其他不明原因上消化道出血；②生命体征不平稳(24 h内需输血800 mL或输血总量大于600 mL而收缩压仍<80 mmHg或脉搏>120次/min)；③内镜下见活动性渗血或喷射样出血需经内镜下紧急止血或外科手术者； ④过去6个月内出现明显严重或恶性疾病征兆，比如异常体重减轻、黄疸等；⑤患有严重的心、肺、肾、肝等疾病或其它影响研究评估的疾病；⑥凝血功能障碍者:实验室检查示血小板<100x10/L、APTT大于正常值上限1.5倍，或小剂量肝素治疗者。入选180例患者中，胃多发性溃疡出血73例,十二指肠球部溃疡出血45例, 应激性消化性溃疡出血7例,复合性溃疡大出血21例，因其他疾病长期服用激素治疗致胃粘膜病变出血16例，上消化道肿瘤出血18例。实验随机分成四组: 奥美拉唑组、埃索美拉唑组、奥美拉唑联合奥曲肽组和埃索美拉唑联合奥曲肽组，每组45例。四组临床资料在性别和病种等方面比较均没有统计学差异，P>0.05。本次研究中所使用药物均以相同的浓度与剂量进行静脉滴注或推注，各组患者依从性良好。如表1。
1.2 治疗方法
奥美拉唑组：单用奥美拉唑治疗，40 mg 奥美拉唑加入到100 mL浓度为0.9%氯化钠注射液中, 静脉滴注，间隔12 h一次，一共持续5 d； 埃索美拉唑组：单用埃索美拉唑治疗，40 mg 埃索美拉唑加入到100 mL浓度为0.9%氯化钠注射液中, 静脉滴注，间隔12 h一次，一共持续5 d；奥美拉唑联合奥曲肽组：使用40 mg奥美拉唑静脉滴注的同时用0.2 mg奥曲肽（瑞士诺华视康公司）加入50 mL浓度为0.9%氯化钠注射液中缓慢静脉推注，间隔8 h一次，连续推注6次；埃索美拉唑联合奥曲肽组：使用40 mg奥美拉唑静脉滴注的同时用0.2 mg奥曲肽加入50 mL浓度为0.9%氯化钠注射液中缓慢静脉推注，间隔8 h一次，连续推注6次。四组均予以常规补液和对症治疗，若有病情严重者，有输血指征的及时给予适量输血。
1.3 观察指标
①心率、血压及血红蛋白等保持平稳，不下降；②呕血停止、大便转黄或大便隐血试验为阴性；③胃管内无血性引流液或胃镜检查证实出血终止。出现以上三种情形其中任何一种即可认定为出血终止。
1.4 疗效评定
24 h 内止血且无再出血现象为显效；24~72 h止血且无再出血现象为有效；72 h后出血仍未停止为无效。对无效的患者改用其他治疗措施，包括外科手术或内镜下止血治疗。
1.5 统计学方法
本研究采用 SPSS 13.0 对数据进行统计学分析，计量资料以（x±s）表示，计量资料组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 四组治疗有效率比较
220例患者总显效率为88.6%, 奥美拉唑联合奥曲肽组和埃索美拉唑联合奥曲肽组治疗有效率高于总显效率, 两两比较，埃索美拉唑联合奥曲肽组治疗有效率高于奥美拉唑联合奥曲肽组，奥美拉唑组和埃索美拉唑组,P<0.05；奥美拉唑联合奥曲肽组高于奥美拉唑组和埃索美拉唑组，P<0.05。如表2。
2.2 止血时间比较
四组患者止血时间进行比较，奥美拉唑组平均止血时间为（56.3±4.2） h；埃索美拉唑组平均止血时间为（53.8±5.0） h；奥美拉唑联合奥曲肽组平均止血时间为（42.7±3.9） h；埃索美拉唑联合奥曲肽组平均止血时间为（28.6±5.2） h，该组平均止血时间较其余三组低，P<0.05，差别具有统计学意义。
2.3 药物不良反应
本研究中共发生不良反应12例，其中恶心7例，奥美拉唑组5例，埃索美拉唑组2例；腹胀5例：奥美拉唑组2例，埃索美拉唑组1例，奥美拉唑联合奥曲肽组2例。
3讨论
急性非静脉曲张性上消化道出血常见于溃疡、急性胃粘膜病变和肿瘤等引起的出血。众所周知，由血小板聚集及凝血功能所诱导的止血作用需在pH值大于6.0时才能发挥，如果胃内环境pH值小于5.0 时，新形成的凝血块会迅速消化，另外保持胃内高pH值可降低粘膜中纤维蛋白溶解性,进而稳定血凝块,达到止血目的[4]。因此目前临床一般采用的治疗策略是常规给予质子泵抑制剂。质子泵抑制剂通过选择性和非竞争性抑制胃内壁细胞膜上的质子泵Ｈ+-Ｋ+-ATP酶,从而抑制胃酸的分泌,保持胃内高pH值环境，并可降低粘膜中纤维蛋白溶解性,稳定血凝块，从而达到止血目的[5-6]。奥曲肽作为人工合成的生长抑素八肽衍生物，可以直接专一作用于血管平滑肌，通过减少血流量，抑制胃酸、胃泌素和胃蛋白酶分泌，从而减轻了这些物质对胃和十二指肠黏膜的侵害，保护黏膜屏障，同时促进损伤的黏膜上皮细胞修复使其恢复高效抑制胃酸以及胃蛋白酶分泌的功能。我们在研究中发现对急性非静脉曲张性上消化道出血患者联合应用奥曲肽与质子泵抑制剂的止血效果明显优于单用质子泵抑制剂，四组之中埃索美拉唑联合奥曲肽组止血有效率为97.8%，止血时间（28.6±5.2） h，奥美拉唑联合奥曲肽组止血有效率91.1%，止血时间（42.7±3.9） h，虽然止血效果不如埃索美拉唑联合奥曲肽但与单用奥美拉唑或埃索美拉唑相比疗效更佳，奥美拉唑组止血有效率为75.6%，止血时间（56.3±4.2）h；埃索美拉唑组止血有效率为80.0%，止血时间（53.8±5.0） h，这提示奥曲肽可提高埃索美拉唑或奥美拉唑的治疗效果，这可能是由于其可降低食管静脉的血流量并抑制胃酸的合成和释放，起到较好的保护消化道黏膜和促进伤口愈合的效果。另外，研究表明奥曲肽对正常人基础血清胃泌素的抑制率为40%，与质子泵抑制剂联合使用可更有效确保胃内持续高pH值[7-8]。使用奥曲肽后的不良反应发生率较低也是联合方案的又一个优点，埃索美拉唑联合奥曲肽组无不良反应病例，奥美拉唑联合奥曲肽组2例，奥美拉唑组7例，埃索美拉唑3例，主要原因可能是奥曲肽显效时间快，减少了药物的应用，继而降低不良反应发生。埃索美拉唑是奥美拉唑的S-异构体，实验中埃索美拉唑具有更强的抑酸效果，且副作用很少，与之前的报道一致[9]。因此，埃索美拉唑与奥曲肽联合应用治疗急性非静脉曲张性上消化道出血具有疗效好，止血快等优点，比单用抑酸药副作用小，值得临床推广应用。
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（收稿日期：2014-08-25）