刘俭葵 何巧萍 李淑芳 黄珍玲
佛山市中医院急诊科，广东佛山 528000
[摘要] 目的 运用医疗失效模式与效应分析在提升COPD患者无创正压通气治疗依从性中的运用效果，改善临床治疗结局。方法 按照时间顺序，将2012年7月前收治的40例COPD急性加重期需进行无创正压通气治疗的患者设为对照组，采取常规方案；将2012年7月后收治的42例患者设为干预组，建立以“提升COPD患者行无创正压通气治疗依从性”为目的HFMEA小组；进行失效模式与潜在风险原因分析，计算优先风险指数(RPN)；找出失效模式及相关原因，对于需优先解决的问题进行措施改进，比较两组患者治疗依从性、无创正压通气相关知识知晓程度和住院患者满意度情况。结果 干预组患者治疗依从性明显高于对照组（88.10% VS 67.50%），干预组患者对无创正压通气治疗相关知识评分明显高于对照组（88.91±11.25）VS （66.67±13.42），干预组患者对住院服务满意度明显高于对照组（94.68±6.95）VS （89.94±7.38）。结论 将HFMEA应用于COPD患者正确使用无创正压通气的管理中，能使影响患者正确使用的因素得到分级、量化，及时解决存在的问题，提高治疗的依从性，以改善临床结局。
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关键词 ] 失效模式理论；慢性阻塞性肺部疾病；无创正压通气；依从性
[中图分类号]R47 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）11（b）-0067-03
[作者简介] 刘俭葵（1976-），广东佛山人，女，本科，主管护师，主研究方向：急诊临床护理。
无创正压通气（non-invasive positive pressure ventilation, NPPV）模式是临床治疗慢性阻塞性肺部疾病（COPD）的主要方式之一，该模式是通过患者自主呼吸来促发的辅助通气模式，对于不能正确使用的患者，可出现呼吸机人机抵抗，降低了患者的舒适度，患者治疗的依从性降低，影响临床治疗效果[1]。医疗失效模式与效应分析(Health Failure Mode and Effect Analysis, HFMEA) 是一种系统性的、前瞻性的风险管理方法，实施中以标准量化的方法进行寻找、分析问题的潜在因素并及时解决，以实现质量持续改进的目的。其基本流程包括主题的确定、团队的组建、流程的制作、危害的分析、拟定行动计划与结果评价6个环节[2]，对各环节进行缺陷分析，并量化每个缺陷的风险程度。本研究将HFMEA用于提升COPD患者行NPPV治疗依从性中的运用，取得良好的效果，现报道如下。
1 临床资料
2011年1月—2014年6月的278例由急诊收治的AECOPD患者，其诊断参考中华医学会呼吸病学分会2002年制定的《慢性阻塞性肺疾病诊断指南》中的诊断标准，排除循环指标不稳定、心绞痛、消化道出血、面部畸形、建立人工气道的患者。将2012年6月份前40例设为对照组，其中男性26例，女性14例；年龄54～86岁，平均年龄（65.32±11.43）岁；将2012年7月以后份的42例设为干预组；其中男性28例，女性14例；年龄53～83岁，平均年龄（64.37±12.21）岁，两组患者在上述基本资料差异无统计学意义（P>0.05）。
2 方法
2.1 对照组
患者在急诊进行初步处理后转入留观病床，按照常规方案，包括合理安排患者的活动及休息时间,评估患者呼吸困难的严重程度,给予NPPV治疗，向患者讲解治疗中的注意事项，每小时巡视1次，当患者需要进食、辅助排痰时暂停NPPV,并更换为双腔鼻导管吸氧。
2.2 干预组
2.2.1成立项目管理小组2012年7月，建立以“提升COPD患者行NPPV治疗依从性”为目的HFMEA小组。小组成员接受HFMEA的系统培训。运用HFMEA分析步骤，对影响COPD患者进行NPPV治疗依从性因素进行风险评估，讨论持续改进方案。并根据讨论的方案进行质量的持续改进。
2.2.2制定NPPV治疗失效模式调查表及风险评估表在项目实施的准备阶段，针对工作流程中的每一个步骤采用“头脑风暴法”列出所有可能的失效模式、分析全部可能的失效原因、产生的后果，并以讨论会的形式计算事先风险指数(Risk Priority Number, RPN)。RPN=(S)*(O)*(D)，S即影响严重性，O即失效模式出现的频率，D即探测失效水平，S、O、D的等级分均为1～10分，RPN总分为1～1000分。数值越大则表示该因素对失效的影响越大，当RPN值>125，则表明该模式需要改造[2]。经讨论后总结得知，导致COPD患者NPPV治疗失效模式有对NPPV治疗认识不足、治疗前缺乏治疗体验、患者舒适度降低、心理恐惧感、鼻面罩大小与患者鼻面部大小不相符和缺乏治疗后的心理疏导等因素进入改造流程(见表1)。
2.3制定持续改进方案
（1）加强培训，加强对COPD患者合理使用NPPV的评估。针对卧床期间防护措施落实不到位的情况，HFMEA小组对全员进行培训，培训内容分为理论培训和技能培训，其中理论培训由呼吸专业医生完成，围绕临床使用NPPV中使用及管理，对患者使用前的评估、人机不协调的管理等进行培训，操作技能的培训采用操作示范及现场指导的方式，此外，组织研究成员参与临床会诊，进一步强化小组成员的专业技能，有效发挥会诊完成实地指导的作用。
（2）建立评估表格，动态观察并记录治疗期间的相关情况。在总结以往的评估多流于形式或是评估的内容不够系统化的基础上，我们开展HFEMA项目后，结合专科特点，制定《无创正压通气监测表》，定时记录患者生理功能指标、呼吸机参数指标和患者治疗接受程度等指标，及时解决患者治疗期间出现的问题。同时根据患者的高危因素有针对性的进行宣教，并制定《无创正压通气健康宣教手册》，并提供给患者及家属进行阅读，内容包含无创正压通气治疗的意义及配合治疗的方法，以强化患者的配合程度。
（3）加强健康宣教，增强适应能力。实施预防为主，对需要接受NPPV治疗的患者进行全面评估，并制定计划。①风险人群的评估：对于首次使用无创呼吸机患者、老年患者、情绪烦躁的患者，在使用前首先进行健康宣教，并安抚病人情绪；②模拟辅助通气功能锻炼：在治疗前协助患者配搭鼻（面）罩，进行适应功能锻炼，在患者呼吸平稳后接呼吸机进行辅助通气治疗，并在床边观察10 min，在患者配合良好后，嘱患者家属对患者治疗过程中的舒适度进行监督；③合理暂停：由于患者长时间佩戴可压迫鼻面部，可诱发局部缺血，同时长时间佩戴免遭导致患者呼吸舒适度降低，在病情允许的条件下，可短时间暂停NPPV治疗，改为鼻导管吸氧；另外在患者进行咳痰、饮食时可给予暂停治疗。
2.4收集指标
①两组患者配合NPPV治疗的依从性；② NPPV治疗相关知识评分：包括对NPPV治疗前的准备、治疗中的配合及治疗后的整理相关内容，一共10个条目，每个条目回答正确计10分，总分0～100分，经检测具备良好的信度和效度；③患者及其家属对住院服务的满意度情况：采取我院统一使用的《出院患者满意度评分表》进行评分，总分0～100分。
2.5统计分析
采取SPSS 18.0进行统计分析，对符合正态分布的计量资料采取t检验，以均数±标准差（x±s）表示，对于计数资料以百分比（%）表述，采取χ2检验；上述检验方法，以P<0.05为差异有统计学意义。
3结果
经过HFMEA小组进行有针对性的流程改造后，干预组患者有37例能够配合进行NPPV治疗，其依从性为88.10%；对照组患者有27例患者能够配合进行NPPV治疗，其依从性为67.50%，干预组患者的依从性明显高于对照组（χ2=5.07，P<0.05）；干预组患者家属NPPV治疗相关知识评分及对住院服务满意度评分明显高于对照组（P<0.05），结果如表2所示。
4 讨论和分析
4.1 合理应用HFMEA，找出导致NPPV治疗依从性降低的关键原因
HFMEA是早期预防失效及错误发生的最有效的方法之一，它通过确认已知或潜在的失效模式，分析每一失效模式的效应和原因，给出NPPV治疗的风险评估排序，从而确定需要优先解决的问题[3]，本研究在建立HFMEA小组后，应用“头脑风暴法”以及小组讨论等方式确定了NPPV治疗依从性低的失效模式，并进一步计算了RPN值。研究提示，NPPV治疗认识不足、治疗前缺乏治疗体验、患者舒适度降低、心理恐惧感、鼻面罩大小与患者鼻面部大小不相符和缺乏治疗后的心理疏导是导致患者进行NPPV治疗依从性降低的主要诱因。分析其原因如下：①多数的患者认为进行NPPV治疗是病情危重的表现，缺乏的正确的认知，有抗拒情绪。②在治疗过程中，由于鼻（面）罩完全盖住口鼻，影响患者的自主呼吸，患者感受到胸闷气喘等症状，从而产生抗拒心理[4]。③患者不能够迅速适应呼吸机工作状态，或者存呼吸机的参数或模式设置不当，导致人机对抗[5]，进一步加重呼吸困难症状。此外患者在治疗过程中正常的说话、饮食、排痰受到影响，都将影响到患者治疗的依从性[6]。通过HFMEA确立NPPV治疗依从性降低的关键原因，为进一步预防干预提供了有效依据。
4.2 HFMEA可针对性地进行持续质量改进，改善临床治疗结局
持续质量改进是一个不断发现问题，解决问题，以及总结提高的过程[7]。本研究结合临床实际情况，制定了一系列有针对性的改革方案，从而提升了COPD患者配合NPPV治疗依从性。临床研究表明，早期系统全面的评估和合理有效的健康教育是提高依从性的关键[7-8]，针对患者及家属对NPPV治疗认识不足的问题，HFMEA项目小组制定了健康宣教手册，并在治疗前加强对患者的健康宣教，治疗后收集患者的反馈，确保健康宣教的全面性和持续性，干预组患者对NPPV知识的知晓程度明显高于对照组；除此之外，通过使用前的适应锻炼及制定《无创正压通气监测表》，对治疗过程中的反馈的指标进行动态监测，及时发现治疗中出现的问题（如人机对抗），提升患者治疗的舒适度，将增加患者对治疗的配合程度，提高依从性（P<0.05），以改善临床治疗结局。
本研究通过HFMEA小组活动开展，能够COPD患者配合NPPV治疗依从性的危险因素，并通过加强培训，持续完善临床服务内容和改进临床服务流程，及时对临床中存在的危险因素进行有针对性的干预，从而提升COPD患者配合进行NPPV治疗的依从性，通过有针对性的改革，提高患者或家属对医疗服务的满意度。因此，基于HFMEA的持续质量改进方案是值得在临床进一步推广和研究。
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（收稿日期：2014-10-15）