华利勇1 张 琼2
1.昆明市延安医院分院普外科，云南昆明 650051;2.昆明市延安医院胸外科，云南昆明 650051
[摘要] 目的 对该院严重腹部闭合伤的诊治经验进行总结。方法 研究2010—2013年间在该院接受治疗的患者30例的临床资料。结果 30例患者中有22例采用手术方式进行治疗，8例采用非手术治疗方案，治愈28例，末治愈2例。结论 腹部闭合伤病情复杂，需要进行准确的诊断，采取科学合理及时的治疗措施才能够保证治疗质量。
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关键词 ] 腹部闭合伤；治疗；病情
[中图分类号] R65 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）12（a）-0134-02
[作者简介] 华利勇（1969-），男，云南昆明人，本科，主治医师，研究方向：普外科。
腹部闭合性损伤是临床上比较常见的急腹症之一，腹部闭合性损伤病情隐匿，有一些会延迟发作，存在着误诊、漏诊的可能，严重腹部闭合伤并存多个部位是临床危急重症，病情复杂多变，病情发展很快，有着众多并发症，死亡率很高，临床救治面临着很大的困难[1]。如何提高腹部闭合伤的临床救治水平是降低其致死率的关键，该研究针对这个问题对该院2010年3月—2013年3月间收治的患者30例进行了回顾性分析，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
研究在该院接受治疗的患者30例的临床资料。男19例，女11例，年龄范围在13~80岁，平均年龄在40岁，其中交通事故造成的有12例，打架致伤8例，坠落7例，挤压伤3例，伤后就诊时间在20min~8h，就诊时患者均有不同程度的休克、烦躁或者意识不清等症状。
1.2剖腹检查
患者具有以下特征需要进行剖腹探查。进行剖腹探查需要明确患者具有以下特征：①存在明显的腹膜刺激征。②腹穿，有消化道内容物，或顺利抽出较多，不凝血。③膈下有游离气体[2]。④CT显示腹腔内明显积血。⑤其他伤情不能解释的休克。
1.3临床表现
主要表现为剧烈腹痛和腹部压痛以及肠鸣音减弱或者消失。腹部影像学检查阳性者18例，诊断性腹穿阳性患者21例。
1.4治疗方法
入院时腹膜炎症状明显，腹穿阳性和腹部影像学检查阳性以及合并创伤性休克者需要行急诊手术，延迟手术3例。
主要脏器损伤外科治疗原则。脾脏损伤：保命第一，保脾第二，脾门脾蒂伤严重需要切除脾，外周小损伤可行修补术，无需切除脾脏。肝脏损伤：彻底清创，止血、引流，已失活或将失活肝组织要全部切除。胰腺损伤：首先止血，清理创面，控制胰腺外分泌，建立有效的引流，如果胰腺包膜完整挫伤，可行局部引流，主胰管未裂伤时可行缝合修补，胰颈、体、尾存在严重裂伤需要采取横断、切除等。十二指肠损伤：有多种手术方式，修复缺损，转流十二指肠内容物，进行充分引流。大肠损伤：治疗比较保守，首先作肠造瘘，二期关瘘或进行肠吻合。
1.5统计方法
数据均采用SPSS17.0软件进行统计学处理，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验。
2结果
22例手术患者中有1例患者死亡，非手术治疗的8例患者中有1例死亡，总死亡率为6.7%。见表1。
3讨论
3.1研究结果分析
通过对30例严重腹部闭合伤患者临床资料的研究我们发现，对于受伤时间较短，局部污染较大的患者行单纯修补或者一期肠切吻合术，而受伤时间超过12h，局部污染严重则需要进行肠造瘘[3]。处理腹膜后的血肿需要检查是否存在较大的血管损伤，如果还伴随着骨盆骨折、脊柱损伤和后腹壁组织损伤，则不能贸然进行手术。患者如果存在严重的复合伤，则需要脑外、胸外、骨科医师进行共同抢救。严重合并者患者首先需要进行腹部止血，条件允许，则在一次麻醉过程中解决颅脑、胸科手术，骨科手术则首先需要进行手法复位、固定、牵引，患者度过危险期后再次手术，尽量减少手术次数，减少对患者的打击。
该次研究中死亡的两例患者均是因为出血过多合并多脏器损伤导致。内脏破裂确认之后需要尽快进行手术，并在术中仔细检查是否存在多发外伤以及其他病变[4]。对腹膜刺激征不明显，生命体征平稳或者血压较低，但是补液之后很快平稳、检查表明腹腔内积液不多，脏器轻伤患者可行保守治疗，但是要在严密观察下进行，病情发生变化时要及时转行手术治疗。
3.2治疗体会
严重腹部外伤伤情复杂，需要在抢救的同时做好手术准备，一些时候可以减少检查，直接进行手术，尽早手术挽救患者生命。严重腹部闭合伤病情急，伤情重，合并其他脏器损伤，病人多数处于休克状态，对诊断带来了很大困难。但是我们认为只有早诊断、早治疗才能够挽救患者[5]。为了便于诊断，我们认为有必要采取一些辅助措施，例如采用腹腔判断性穿刺、腹部B超CT以及X射线检查等能够有效的为诊断治疗提供必要数据[6]。其中腹腔镜穿刺术操作简单，安全有效，阳性率高，是首选治疗方法。该次研究的病例中病情严重者均行腹腔穿刺术，阳性率在85%，对诊断有着重要的意义。B超作为一种应用方便，无创的诊断方法，能够对腹腔内的出血、积液进行准确诊断，还能够对腹腔内器官的实质性损伤进行准确判断，能够确定其损伤程度，便于选择合理的切口形式B超检查方法，不足在于对消化道破裂检查效果不佳。CT能够进行器官实质性损伤的定量判断，对腹膜后脏器的损伤和膈肌的损伤有着很高的诊断价值，而X射线检查发现气腹征是判断消化道破裂穿孔的主要判据。
3.3治疗创新
腹部外伤伤员需要尽快建立静脉通道，迅速改善组织供氧情况，腹部脏器破裂诊断比较肯定时需要尽早手术探查止血。颅脑损伤合并腹部损伤患者神志不清给腹部症状和部分体征的诊断造成了困难，这种情况下忽略腹部情况，过分重视颅脑损伤的抢救。而一些胸部损伤患者能够通过辅助检查和腹穿鉴别。一般情况差腹穿阳性伴有休克的病员忌站立X射线照相，耽误时间的同时还容易加重休克，甚至一些伤员会出现血压迅速下降而当场死亡。对于腹部闭合伤，及时准确的诊断和手术指征的准确掌握是挽救伤员生命的关键。
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参考文献]
[1]潘光华,葛体池,郑旭东.腹部闭合伤178例诊治体会[J].重庆医学,2012,35(22):2082.
[2]陈焕伟,甄作均.腹部闭合伤112例诊治体会[J].腹部外科，2010，15(1):45.
[3]LucianoJ,ZolinS,ForsytheRM,etal.InitialNon-ContrastAbdominalCTImagingPost-Injury:WhoshouldhaveContrastOmittedandatWhatExpense[J].JournalofSurgicalResearch,2013，179(2):344.
[4]张志佐，李宇.普外科胆道手术及细菌对抗菌药物敏感性研究[J].中国医药指南，2010（11）：298-301.
[5]张艳梅，王晓霞，张红丽，等.162例腹部闭合性外伤B超检查结果分析[J]．武警医学院学报，2012，17(8)：690-691．
[6]尤东明，潘占胜.腹腔穿刺术在腹部闭合性损伤中的应用[J].2013，28(11)：42-43．
（收稿日期：2014-08-29）