王 勇
徐州医学院附属第三医院信息中心，江苏徐州 221003
[摘要] 伴随着我国各级医院HIS系统的逐步完善，以及医疗保险范围和业务量的逐渐扩大，很大程度上加大了医保中心与医院HIS系统之间的信息交换。之前医保患者在HIS系统和医疗保险系统结算两次的操作显得比较麻烦，无法适应现在的工作要求，因此医院急需在HIS系统与医保系统之间实现数据交换的平台。该研究根据自己的认识，讨论了这几年我院医保接口模式的变化及优缺点。认为作为连接医保中心与诸多定点医疗机构之间的桥梁，医院HIS系统和医保系统之间所创建的数据交换平台，不仅需要满足医保项目的医疗待遇算法和医院端需求，还需要考虑医院端的连接方式等。
[教育期刊网 http://www.jyqkw.com
关键词 ] HIS系统；医保接口；工作模式；金保工程
[中图分类号]R197.324 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2015）01（a）-0125-02
医疗保险是社会进步以及生产发展的必然结果。其制度的建立与完善进一步加快了生产的发展和社会的进步。一方面，医疗保险使劳动者安心工作，无后顾之忧，提高了劳动生产率，从而加快了生产的发展；另一方面，劳动者的身心健康得到了保障，确保劳动力正常进行再生产。随着医改方案的不断深入，城镇职工医保、居民医保以及新农合医疗保险制度的逐步建立，医院信息的HIS系统必须升级改造，使之与医保系统有机结合起来，形成一套完整的接口方案，符合医改的发展方向。医保接口是连接在医保中心和定点医疗机构之间的一个接口系统，完成两者之间的信息传递，使定点医疗机构具备医保患者业务处理功能，这一接口方案的完善程度，直接影响着医院信息化建设的发展和效果。该院从2004年成为徐州市医保定点医院至今已经十多年了，期间由于医保政策变更和网络升级改造等因素，医保接口也经过多次修改，现就这几次医保接口方案实例进行分析探讨。
1 旧医保工作模式
1.1旧职工医保工作模式
前置机模式是2004年该院和市医保中心的连接模式[1]，该模式要求将一台前置机服务器配置在医院端，并在前置机里还安装了自动传输程序、医保动态链接库和数据库，医院必须修改HIS接口程序，而读取的医保动态链接库是由前置机提供。和自费患者一样，职工医保患者处理业务都是在HIS系统中，如挂号、划价、收费、退费、住院登记、结算、出院等。仅通过YBDM字段进行区别，并将产生的所有数据保持在HIS服务器端数据库中，每天夜里通过SQL脚本任务上传医保数据到前置机中，前置机负责接收收据，通过自动上传程序连接医保中心服务器，上传到医保中心服务器中，如果医保中心端有更新的数据，并同时由前置机下载，医院服务器的医保接口负责读取。网络连接采用64K DDN专线（见图1）。
1.2旧居民医保工作模式
2005年该院和医保中心进行居民医保的接口程序对接，对接模式和职工医保大致相同，也是采用前置机模式。只是在该院的HIS系统中通过字段YBDM的类别区分，实现职工医保和居民医保区别，分别进行上传，但是当时这是两套独立的系统，分别有两套独立的设备和两台独立的前置机以及两条独立的专线。
1.3 分析
这种前置机模式，是符合当时的工作模式，由于当时的医保病人不是太多，医保上传字段也不多，64K DDN专线完全可以满足业务需求。
1.4 缺点
①字典匹配。众所周知，医院的HIS系统能够正常的进行收费、划价、结算就必须有自己的药品字典和诊疗项目字典，既然同医保中心进行联网，那么两者的价格、规格、剂型、产地等就要求一致，所以HIS中的药品字典和诊疗项目字典要与中心数据一一匹配。但是由于当时的局限性，做接口时只考虑药品和项目，并没有把疾病代码库和参保人员类别库考虑在内，所以当时的工伤、生育、单病种只能按自费处理，出院后凭发票和清单到医保中心进行医保结算。
②工作效率。使用前置机服务器，由于上传字段和内容不是太多，执行效率还是比较高的，门诊可以实时传送，但是由于住院数据比较多，如果实时传送造成服务器和网络负载太重，所以每天采用夜间定时传输数据，并不是真正意义上的实时传输。
③网络传输。当时受到网络发展的局限性，网络传输使用64K DDN，现在由于通信专线价格下降和网络技术的发展，网络传输速度都在10 M以上，传输速度和传输质量发生质的变化。
④故障隐患。由于使用前置机，无形中在网络传输中多个安全隐患，因为医院采用前置机，所有终端交易都通过前置机进行，前置性能的好坏对医保交易的速度有一定影响，如果前置机器出现故障，也无法正常传输数据，影响医保患者及时就医。
⑤签入、签出。签入、签出主要是为了确保客户端是合法用户，只有签入，一台客户端才能够进行正常的交易处理，否则不允许进行交易。在老的医保系统中，这条是老系统的一个漏洞，针对签入签出考虑的不是十分完善。它虽然做到了交易时候的签入签出，但是客户可以传入入参。经过两年的使用，经常会发生医保病人不能结算出院的情况，造成这种情况的原因很多，有规格不一致，产地变化或者调价等因素，每次查找也很繁琐，有时需要医保中心配合。只有医保数据和医院数据完全一致，而且全部匹配一致才能通过。后来发现可以在HIS系统中传入参数到前置机中解决此问题，直接发送成功的结算标志，避开医保对账检测和审查。首先在ins_result中通过parm(分析)，只要trans type not in (‘00’,‘04’,‘22’) ‘00’,‘04’代表门诊挂号、收费，‘22’代表出院，只要不在这几项中，就可以通过传入参数方式解决。
首先通过usp_yy_getserialno存储过程取出门诊或者住院的流水号，然后通过usp_yy_ybinfosc的接口存储过程，把交易类型置为21代表出院结算标志，然后依次填入操作员号，首页序号，住院号，身份证号，来进行出院结算。通过这种方式解决出院，虽然可以通过医保验收，但是为以后的对账埋下隐患。
2金保工程
2.1 金保工程工作模式
2007年底徐州市开始计划实施江苏金保工程，该工程已经经过四期改造，为期六年先后将职工医保、居民医保、工伤、生育、单病种等保险先后纳入金保工程，今后还将把养老、失业保险以及银行接口作为后期工程。江苏金保项目涵盖了5地市社会保险五个险种（养老、医疗、失业、工伤、生育），停用所有的原有医保（职工、居民）系统和医保接口，由东软公司制造的三层结构的系统来代替。与前置机模式相似，该模式的接口程序开发方式同样是通过动态链接库，但不再需要使用前置机服务器，接口程序和医保中心之间的应用服务器通过直接通讯即可，应用服务器计算完成之后再把结果储存在医保数据库服务器里。所以，医保患者通过接口程序可以将HIS中发生的数据按实际时间在医保中心数据库中更新。该接口是一种真正的实时接口，同时要求网络与程序要有非常高的稳定性，为确保HIS和医保中心的数据具有一致性，做接口程序的时，设计的查账和对帐功能必须完善。网络连接采用光纤模式（见图 2）。
2.2业务功能流程
①对照字典 通过下载文件的路径：当前文件绝对路径\YBDLOAD\文件名.txt；命名文件名的规则为：01：YPML_下载数据开始日期；02：ZLXM_下载数据开始日期；03：SFXMBM_下载数据开始日期；04：BZXX_下载数据开始日期；05：XMDYGX_下载数据开始日期；06：XMDZXZ_下载数据开始日期；不仅把药品、诊疗项目字典进行匹配，而且还将疾病代码库和参保人员类别库等进行对照，这样可以把几种保险都在整合在金保工程中。
②动态库接口。动态库接口由金保系统提供给医院，通过DLL完成输入输出。通过程序文件名：SiInterface.dll，规定入参格式：inputDate和出参格式：outputDate char完成，在交易认证时通过签入签出，入参不需要传入，动态库取得客户端的授权用户数目以及MAC地址后作为入参传送给接口，严格避免漏洞缺口。
③联机。在联机时，交易是由发送HTTP请求进行的，该请求是由医保接口动态库向医保接口WEB应用发送的；医保接口WEB应用管理进行医保接口的事务提交；每一个业务都是通过交易体现的。只有动态库成功返回，HIS系统才可以处理，不然的话，很容易导致中心与医院事务的不一致。若是因为线路等这类问题，web应用返回的交易处理结果不能被动态库接收，则返回失败，中心业务的冲正由动态库来保证（见图 3）。
2.3 分析
这种3层结构模式[2]，符合该院工作模式，字典匹配项目对照比较全面完全涵盖金保工程，通过动态库连接，所有业务接口的主要步骤都是：第一次使用时应先发送登录请求，依据接口规范，通过SiInterface.dll链接库，医院把数据传到社保中心应服务器中，在服务器处理结束之后将结果集返回，医院程序也可将SiInterface.dll的相关函数通过反复调用获取结果集再进行处理。HIS系统进行链接库的调用的依据视动态连接库的参数返回值、个数、类型等，以便实现系统的对接。10 M专线完全可以实现实时传送。
通过HIS系统与医保系统的连接，提高了医院和医保中心的结算速度，简化了参保人员的结算手续，为参保患者提供了良好的服务。同时，在确保医保政策能够顺利执行的前提下，又保证了医院HIS系统的独立性，有效地保障了医保事业的可持续发展。一个医院的信息化建设得好，不仅医院受益，病员也会感受因就诊流程通畅、快速和高效所带来的便利，减少和规避了医患纠纷的发生，提高了就诊病人的满意度，从而带动医院建设朝着一个良性的循环发展。
[教育期刊网 http://www.jyqkw.com
参考文献]
[1] 张暄，唐晓东.HIS与医保系统接口程序设计方案及实现[J].实用医药杂志，2009，1（26）：69-71.
[2] 夏慧,张红君,刘聪.医院HIS系统与医保系统接口方式探讨[J].医学信息学，2011，6（24）：3222-3224.
（收稿日期：2014-09-28）