李秀华
新疆哈巴河县人民医院病案室，新疆哈巴河 836700
[摘要] 病案管理主要内容是根据国家相关法律要求对医院从事的医疗活动全程进行记录、保存、归类以及利用等，医院病案管理过程中在保证病案管理情况下还要确保资料的安全性、可靠性。随着信息化技术在我国迅速发展，医院也逐步加强了对信息化工作的管理，还有患者信息对医疗保险体制的重要性等，使得传统的病案管理模式无法适应社会的变化。电子病案将患者的基本信息、医师的诊疗经过、用药、检查等信息经由计算机系统进行处理，它是一次技术的革新。该研究将以电子病案为起点，分析电子病案在医院病案管理中的应用优势及其存在的问题，使得电子病案能够在医院病案管理中发挥更大的作用。
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关键词 ] 病案管理；医疗活动；电子病案；优势；问题
[中图分类号]R197.32 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2015）03（a）-0153-02
EMR Advantages and Application Experience in Medical Record Management
LI Xiuhua
Habahe County People´s Hospital Medical Records Room，Habahe，XinJiang，836700 China
[Abstract] Case management is actually， according to the requirements of the relevant laws of the hospital´s medical activities in the process of recording， preservation， classification and utilization of hospital medical records management process in ensuring the medical record management to ensure data security and reliability. With the continuous development of information technology， information management work for the hospital have become stronger， plus medical insurance system， such as the need for patient information， the traditional case management model can not adapt to the development of society. The electronic medical record sucked basic patient information， physician clinics， medication， check the information processed by a computer system， which is a technology innovation. Electronic medical record will be the starting point of this paper is to analyze the electronic medical record application advantages and problems of the hospital medical records management， electronic medical records so that could play a greater role in the management of the hospital medical record.
[Key words] Case management；Medical activities；Electronic medical records；Advantages； Problem
[作者简介] 李秀华（1966-），女，黑龙江佳木斯人，专科，病案副主任技师，研究方向：病案管理。
随着我国经济的飞速发展，网络技术以及信息技术也取得了突破性进展，使得计算机技术在档案管理中逐步加以应用，电子档案成为了医院病案管理的新模式。而电子档案从大的角度来说就是将传统的手写档案进行电子化的转换，它是将患者临床发现、医疗诊断以及检查结果等信心录入在电子计算机中并进行统一的管理，有效的促进了医院病案的管理[1]。现将该院实施电子病案管理出现的问题以及优势进行如下综述。
1 电子病案管理在医院病案管理中的优势
电子病案的出现在病案管理过程中属于一次技术性飞跃，伴随我国激烈的市场竞争，各大医院不仅致力于提高医疗以及护理质量，而且以电子病案取代了传统的纸质病案[2]，并且在医院病案管理中发挥了重要的作用，这种病案管理方式和其他管理方式相比具有以下优点，具体如下。
1.1 提高医疗服务质量
电子病案管理能够有效的将服务质量提高，电子病案与纸质病案的不同在于，前者在病历书写过程中可以在计算机上进行检查和复制，极大地改善了纸质病历书带来的笔误，漏写以及涂改等状况，并且可以一次性下达一条或多条同样的医嘱，能够减少误差，使得医师能够有更多的时间观察患者，从而研究积极有效的治疗方法，提高医疗服务质量。
1.2 提高工作效率
电子病案的使用和实施能够大大节省医师的正常工作时间，能够有效的提高医师的工作效率，能够将医师从复杂而又繁重的病历书写中解放出来[3]。电子病案管理中更多的采用模板的形式进行病历编写，可以套用固定的格式进行编写，使病历书写效率大大提高，能够让医师花费更多的时间和患者沟通、交流，了解患者的病史等，为患者后续治疗提供依据。
1.3 提高病案管理质量
电子病案的使用使医院的管理人员全面的了解了不同科室、不同疾病的患者相关资料和病案，也为医师随时查阅患者以往住院的信息提供了方便，避免了去病案室借阅病案等一系列繁琐的工作，同时还降低了患者电子病案借阅过程中的丢失，遗忘等现象。
1.4 改善了医院管理和经营质量
电子病案的使用有利于管理人员及时了解该院患者的疾病类型、种类、不同季节的发病率等，并且根据不同类型的疾病进行分类，对不同科室的工作量进行合理的安排[4]。电子病案同时还能够和往年医院的管理质量水平进行对比分析，以更好的为医院提供制定经营发展战略的依据。
2 电子病案管理的意义
病案管理是医院管理的重要组成部分，推动了医院的发展和医院管理水平，在其他领域也愈发重要，包括如下几方面：①经济价值。患者从入院到出院的整个过程资料电子病案能够详细记录，不同的科室均能进入系统中去，使医师能够迅速、准确的获得患者的治疗情况，也就免去了不必要的检查，能够让病案管理人员从繁重的体力劳动中解脱出来；②保存价值。纸质病案经常会因传送、字迹不清、时间长久发霉等原因导致无法查询，而电子病案能够直接更加方便快捷的存放到数字媒介上，而且电子病案保存时并不会占据空间，更多的保存在虚拟空间内[5]；③管理价值。电子病案的应用将病案人员的工作程序极大地简化了，使管理人员从整理、装订以及分类的工作中得到解放，就有更多的时间分析病案；④社会价值。医疗保险制度的不断完善，直接促进住院人数的增加，医院在接受相关部门检查时需要抽调大量病案信息，从而造成人力、时间的浪费，电子病案的使用能够减少中间很多环节，提高了其病案的社会价值。
3 电子病案存在的不足
随着电子病案的广泛使用，我院在电子病案运用方面还存在着很多不足，这些都需要我们进一步思考和研究，相关部门也需引起重视。医院要加强电子病案管理，保证患者病案管理的安全性和保密性，同时不断加强医师培训，增强医师的法律和服务意识，方能弥补电子病案在运用中存在的缺陷。
3.1 原始电子病案随意删改
病案的电子版从起草到制作，整个过程都是在计算机上操作完成，可是一旦病案被定稿、打印在纸上后作为草稿性的电子病案往往被忽视，这些电子病案多数没有被保留或清除或被新的病案覆盖，从而造成能够对电子病案进行增、删、改等操作，使得电子病案归档、保存等失去原有意义。
3.2 归档程序不明确
电子病案的归档就是根据归档的范围，利用计算机对其进行处理，将电子病案进行收集、分类，并将其转化为电子形态的数字化病案。但是，部分基层医院电子病案管理过程中对于归档程序并不明确，且电子存储载体存在很多不安全因素等，所以医院电子病案的可靠性不高。若制度管理不够严格，部分医院虽能做到电子病案资源共享，却忽略了其保密性、安全性、隐私性[6]。
3.3 医院工作人员计算机技能等有待进一步提高
电子病案不仅要求操作人员能够熟练掌握计算机技能，同时还要求工作人员能够了解电子病案等相关内容。但是，当前很多基层医院尚缺乏该类复合型专业人才，使得电子病案不能充分发挥其作用。因此，医院相关部门必须引起重视，不断加强医师培训，加强其职业道德，增强医师的法律和服务意识。
4 结语
随着我国医疗技术的飞速发展，医疗信息系统得到了广泛的适应，再加上医疗保险指端的普及，电子病案的应用为临床创造了良好的信息交流平台；同时，临床上患者电子病案管理中通过计算机、互联网等实现了对患者的远程病例会诊，能够使得电子病案管理的外延服务得到进一步扩大。因此，医院相关部门必须重视电子病案的管理，不仅要做好该院的电子病案相关工作，同时还可以扩大和其他医院交流、沟通，促进该院医师、护师等能够在电子信息平台上和其他医院专家等进行沟通、交流等，发扬电子病案的优势同时又弥补电子病案的不足，保证我国医疗水平的不断提高。
综上所述，电子病案的使用是医院病案管理和医疗改革发展的必然趋势，它在病案管理中发挥着至关重要的作用，能够充分发挥电子病案方便查询的优势，保证医院病案管理电子信息化、网络化，从而做到医院病案管理资源的有效共享[7]。针对电子病案中出现的问题相关部门也应该引起重视，使电子病案在医院管理中安全发挥重要职能。
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参考文献]
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[4] 甄洪芳，王健，张树华.电子病案对病案职能产生的影响[C]//中国医院协会病案管理专业委员会第十九届学术会议论文集.2010.
[5] 陈瑞华，全芳，库小玲.电子病案在病案管理职能转变中的作用[J].中国病案，2011，12（6）：23.
[6] 何小菁，李洪兵，胡杰.电子病历管理模式下病案科组织结构设计思考[J].中国医院管理，2010，30（1）：60-62.
[7] 续华.浅谈医院病案信息化管理[J].吉林医药学院学报，2012，33（5）：9.
（收稿日期：2014-12-02）