匡冬冬1 韩灵敏2
1.青岛市商业职工医院影像科，山东青岛 266011；2.青岛市商业职工医院内一科，山东青岛 266011
[摘要] 目的 探讨B超引导下经皮胰腺肿物穿刺的诊断价值和安全性。方法 17例经影像学检查发现胰腺肿物的患者行B超引导下胰腺肿物穿刺活检术，术后送检病理检查，部分患者再次穿刺。结果17例患者中，14例取得阳性病理结果（阳性率82.35%），其中胰腺癌8例，淋巴瘤3例，慢性胰腺炎2例，恶性间质瘤1例。结论B超引导下胰腺肿物经皮穿刺活检术是一种重要、微创的影像及病理学诊断技术。只要术前评估准备充分、方法得当，该操作的安全性较好，应在临床推广。
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关键词 B超；穿刺；活组织检查；诊断
[中图分类号] R730.44 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）02（c）－０037-02
Report of 17 Cases of Percutaneous Puncture Biopsy on Pancreas Mass under B Ultrasound Guidance
KUANG Dongdong1 HAN Lingmin2
1.Department of Radiology， Qingdao Commercial Worker’s Hospital， Qingdao， Shandong Province， 266011， China；
2.The First Department of Internal Medicine， Qingdao Commercial Worker’s Hospital， Qingdao， Shandong Province， 266011， China
[Abstract] Objective To explore the diagnostic value and security of percutaneous puncture biopsy of pancreatic mass under B ultrasound guidance. Methods 17 patients who were found pancreas mass by imaging tests were treated with percutaneous puncture biopsy under B ultrasound guidance. And then pathological examinations of the tissue were carried out. Some patients were punctured for a second time. Results Among the total 17 patients， 14 patients achieved positive pathological results(positive rate 82.35%)， including 8 cases of pancreatic cancer， 3 cases of lymphoma， 2 cases of chronic pancreatitis and 1 case of malignant stromal tumor. Conclusion It’s an important， minimal invasive imaging and pathological diagnostic technique of percutaneous puncture biopsy on pancreas mass under B ultrasound guidance. And it should be promoted in clinical practice because of its good security， however， adequate preoperative evaluation and preparation is necessary.
[Key words] B ultrasound； Puncture； Biopsy； Diagnosis
[作者简介] 匡东东 （1974.1-），女，山东青岛人，本科，主治医师，研究方向：影像学诊断治疗。
[通讯作者] 韩灵敏（1980.2-），男，山东青岛人， 硕士， 主治医师，研究方向： 肿瘤内科综合治疗。
目前随着影像学设备技术的发展和临床对肿瘤病理学诊断要求的日益严格，为了使怀疑罹患肿瘤的患者能更准确、更安全且创伤更小的确诊，各种影像学引导下的穿刺活检技术越来越多的应用于临床肿瘤的诊断过程中，部分操作已成为肿瘤诊治的规范要求。为探讨B超引导下经皮胰腺肿物穿刺的诊断价值和安全性，该研究分析了该院2007年1月—2013年1月间收治的胰腺肿物占位且行B超引导下经皮肿物穿刺活检的病例17例的临床资料，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
17例均为该院肿瘤科住院患者。男12例，女5例；年龄23~66岁。均于门诊影像学发现胰腺占位，疑为胰腺癌收入院，其中胰头部肿物7例，胰体尾部肿物3例，胰腺伴腹腔内其他部位多发肿物7例，见图1。
1.2 术前准备
完善血常规及血凝常规检查，确认血小板、出凝血时间、凝血酶原等指标基本正常，无穿刺活检禁忌证。向患者做好术前解释工作，练习屏气方法（在深呼气末屏气片刻）。术前禁食，必要时静脉营养，有咳嗽者术前1 h给服可待因30 mg。用品准备：18内槽式自动组织活检针、无菌穿刺包、2％利多卡因、生理盐水、标本固定液等。
1.3 仪器与方法
所用仪器为日立HITACHI B超，型号 BUB-405B，见图2。根据患者肿物部位及个人情况采用仰卧位等不同体位。先行胰腺肿物部位对应体表处B超扫查胰腺病变部位 B超影像确定穿刺部位进针点。标记后嘱患者固定姿势体位， 穿刺点周围部位常规消毒、铺洞巾，利多卡因局麻后保留局麻针再次B超扫描。根据B超影像确定进针部位、方向及角度是否适合，酌情调整麻醉范围及麻醉针位置直至B超示位置恰当。根据肿物具体情况测量边缘及中心距皮肤距离并记录，备穿刺针进针深度参考。拔除局麻针按确定位置、角度、深度数据穿刺活检针插入B超凹槽在B超实时引导下，达到预定位置后 确定针已进入肿物内（位置合适），嘱患者屏气，迅速扣动板机，一旦“枪响”，立即退针。拉动针芯，取出组织浸入盛有10%福尔马林溶液的瓶中送检。
2 结果
17例患者常规穿刺3~4针，穿刺后常规禁食24 h，肌注止血药物，静脉滴注生长抑素、奥美拉唑。11例患者无明显并发症，6例患者阵发轻度腹痛，未经特殊处理或临时吗啡镇痛、山莨菪碱解痉后缓解，未发生腹膜炎、胰液外漏等严重并发症，亦未发生远期并发症。1例患者穿刺物均为液性，未穿刺出固体组织，且患者腹痛明显，送检液体细胞学涂片后未继续穿刺。其余16例患者均穿刺出符合病理学检查的组织条，组织长度5~10 mm，取材成功率94%。病理诊断结果：14例取得阳性穿刺结果，胰腺癌8例，淋巴瘤3例，见图3，慢性胰腺炎2例，恶性间质瘤1例。其中2例因首次穿刺后病理未见有意义组织再次穿刺取得阳性结果。全部穿刺患者中未获阳性结果的3例患者及家属拒绝再次穿刺，故未获得病理诊断，后转院或回当地继续诊疗。
3 讨论
随着肿瘤学的进展，肿瘤的治疗逐步规范化、细致化、个体化。这就要求在肿瘤治疗前必须明确其病理类型、分化程度、受体情况和基因表达情况[1]，以上因素对治疗方案的制定和预后的判断具有决定性意义。而获得这一切信息的前提是取得确切的病理诊断。此外从医疗安全方面的要求，为避免误诊误治，也应该在治疗前尽量获得肿瘤组织的确切的病理学诊断。因此可以说获得肿瘤病理诊断是肿瘤诊疗的核心。穿刺活检是获得病理诊断的常见途径，然而并非所有肿瘤都易于通过穿刺获得病理组织。肿瘤的具体定位、生长部位、原发灶来源、周围解剖学特点等诸多因素都可影响病理组织的穿刺获取，部分因素使得肿瘤穿刺具有较大风险，这也是临床许多患者未第一时间获得病理学诊断的常见原因。国内目前许多文献报道了通过影像学支持下穿刺确诊肿瘤的经验，蒲春华等[2]通过B超引导进行腹腔脏器穿刺活检，最终病理结果与术后病理一致率达90.9%。朱鹰等[3]也通过B超引导进行了108例肺肿瘤穿刺活检，与术后病理结果对照病理学符合者率89.8%，且未发生严重并发症。而作为传统认为穿刺风险较大的胰腺肿瘤穿刺活检，因其出血、炎症、胰漏形成等危险[4]，开展的则相对偏少。目前胰腺肿瘤尤其是胰腺癌早期诊断困难，临床上仍以食欲减退、上腹痛、消瘦等临床症状结合影像学见胰腺占位为诊断标准[5]。但许多患者临床症状及影像学改变并不典型，在此情况下给诊断带来较大困难。该院室目前通过B超定位与临床肿瘤内科配合，在胰腺占位疑诊胰腺癌的患者中开展了B超引导下胰腺肿瘤穿刺术。通过术前评估准备，术中反复定位和规范操作，最终穿刺结果阳性率比较令人满意。此外在操作的安全性方面，严格的术前检查和对患者的操作配合方面进行指导训练，术中操作的谨慎和高度责任心，术后密切的观察和一系列后续治疗措施，使得所穿刺病人无一例发生严重并发症。如果为了慎重起见，穿刺后数小时至数天内还可以再次CT或B超扫描检查。
通过B超引导下的穿刺活检，不仅确诊了部分胰腺癌患者，而且明确了数例其他类型恶性肿瘤的诊断，避免了患者仅通过影像学诊为胰腺癌的误诊情况的发生。此外还排除了数例恶性肿瘤诊断，减少了误诊发生率，为确诊患者指导了下一步的治疗。故针对胰腺肿瘤的诊断，在不断完善操作细节的前提下，可在临床逐步推广此操作。
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参考文献
[1] 孙燕，石远凯.临床肿瘤内科手册[M].5版. 北京:人民卫生出版社，2008:24-25.
[2] 蒲春华，刘健，陈红军.超声引导穿刺活检诊断腹腔肿瘤27例[J].蚌埠医学院学报，2003，28(2):176.
[3] 朱鹰，李秀英，朱晓琳.超声引导下肺肿瘤穿刺活检[J].中国肿瘤临床，2000，27(7):544.
[4] 袁凤宝.胰腺癌穿刺液的细胞学检查[J].齐齐哈尔医学院学报，2001，22(12):1369.
[5] 陆再英，钟南山.内科学[M].7版.北京:人民卫生出版社，2007:481.
（收稿日期：2014-01-11）