万元春 周 勇 徐 飞
安徽省宿州市市立医院心内二科,安徽宿州 234000
[摘要] 目的 探讨不同时期应用替罗非班对急性ST段抬高心肌梗死行直接PCI治疗患者心功能的影响及安全性。方法 将80例急性ST段抬高心肌患者随机分为治疗组和对照组。比较两组患者术后1周的血浆NT-proBNP水平变化、左室射血分数、左室舒张末期内径和左室收缩末期内径的变化；术后24h和30d内主要心脏不良事件(心绞痛、心肌梗死、死亡)及出血的发生率。结果 与对照组相比，治疗组血浆NT-proBNP水平显著下降(P<0.05)，左室射血分数显著提高(P<0.05)；左室舒张末期内径和左室收缩末期内径的变化差异无统计学意义(P>0.05)；心脏不良事件发生率及出血发生率差异无统计学意义(P>0.05)。结论 早期应用替罗非班能明显改善急性ST段抬高心肌梗死患者PCI术后心功能，安全有效。
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关键词 替罗非班；急性ST段抬高心肌梗死；PCI治疗
[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2014)03(b)-0090-02
[作者简介] 万元春(1974.3-），男，安徽宿州人，在职硕士研究生，副主任医师，研究方向：心内科及心内介入，E-mail:3052369@163.com。
急性ST段抬高心肌梗死是临床上常见的心血管急危症，其病理基础是冠状动脉粥样斑块破裂，血栓形成，冠状动脉完全堵塞导致心肌细胞坏死，故短期内迅速而有效的开通罪犯血管，恢复有效的心肌再灌注是挽救濒死心肌、保存心脏收缩功能的最有效的措施[1]。我国学者研究发现[2]，术中给以替罗非班能明显改善患者急诊PCI术后心功能，减少心脏不良事件的发生。然而有学者认为[3]，急性ST段抬高型心肌梗死患者在PCI术前应用替罗非班较术中应用能够好的改善梗死相关血管的TIMI血流，但对心功能是否有够好的改善，未见明确报道。故现对2009年5月—2012年5月间该院收治的急性ST段抬高心肌梗死患者早期及术中使用替罗非班，观察对心功能的影响及安全性。报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选择该院经临床确诊为急性ST段抬高心肌梗死拟行直接PCI的患者80例为研究对象，随机分为实验组(急诊PCI+术前替罗非班)和对照组(急诊PCI+术中替罗非班),其中实验组40例，男性31例，女性9例，年龄(57.3±9.8)岁；对照组 40例，男性30例，女性10例，年龄(58.7±10.9)岁。两组患者在性别、年龄、危险因素、梗死相关动脉分布等临床资料上的差异无统计性意义(P>0.05),见表1。入选标准：胸痛持续时间>30min；心电图至少2个相邻导联ST段抬高，胸导联≥0.2mV或肢导联≥0.1 mV或新出现的左束支传导阻滞；年龄<70岁。排除标准：①活动性出血；②近期脑出血及脑卒中病史史；③颅内肿瘤、动静脉畸形或动脉瘤；④止血和凝血功能障碍；⑤高度怀疑主动脉夹层或动脉瘤；⑥既往有严重肝、肾功能障碍；⑦严重贫血和血小板减少症；⑧心源性休克；⑨收缩压≥180mmHg和(或)舒张压≥110mmHg。
1.2 方法
患者入选后即刻嚼服阿司匹林300mg，口服氯吡格雷300mg。实验组再给予替罗非班,使用剂量为10ug/kg，随后用微量注射泵以0.15μg/(kg·min)的速度持续静脉输注36h。对照组在术中给以替罗非班，使用剂量为10ug/kg，随后用微量注射泵以0.15μg/(kg·min)的速度持续静脉输注36h。术后两组常规使用低分子肝素抗凝治疗，连用5d。同时根据病情应用硝酸酯类、β-受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂及他汀类等药物。
1.3 观察指标
使用免疫定量分析仪测两组患者术前及术后1周的血浆NT-proBNP水平变化；采用彩色多普勒超声诊断仪，测量术后1周的左室收缩末期内径(left ventricle end-systolic dimesion，LVESD)、左室舒张末期内径(left ventricle end- diastolic dimesion，LVEDD)、左室射血分数(left ventricle ejection fraction，LVEF)。观察两组术后24h和30d内主要心脏不良事件(心绞痛、心肌梗死、死亡)及出血的发生率。
1.4 统计方法
采用SPSS11.0统计学软件对数据进行分析，计量资料使用均数±标准差(x-±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料使用百分率表示，采用χ2检验。
2 结果
2.1 血浆NT-proBNP水平比较
两组患者治疗前血浆NT-proBNP水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；实验组在术后1周的BNP水平较对照组下降(P<0.05)，见表2。
2.2 LVESD、LVEDD和 LVEF比较
两组患者在术后1周的LVESD和LVEDD比较，差异无统计学意义(P>0.05)。与对照组相比，LVEF显著提高,差异有统计学意义(P<0.05)，表3。
2.3 两组MACE及出血发生率的比较
两组患者在术后24h~30d内的MACE发生率差异无统计学意义(P>0.05，表4)；两组在严重出血和轻微出血的比较中的差异无统计学意义(P>0.05)，两组患者均未出现血小板减少。
3 讨论
急性ST段抬型高心肌梗死其病理基础是冠状动脉内不稳定性的粥样硬化斑块破裂而引发的继续血栓形成，冠状动脉血流中断，相应供血区域的心肌缺血坏死，导致心功能不全或心力衰竭，其严重程度与心脏梗死范围呈正相关。因此，短期内迅速而有效的开通罪犯血管，恢复有效的心肌再灌注是挽救濒死心肌、改善心功能的最有效的措施。术中给以替罗非班能明显改善患者急诊PCI术后心功能，减少心脏不良事件的发生。急性ST段抬高型心肌梗死患者在PCI术前应用替罗非班较术中应用能够好的改善梗死相关血管的TIMI血流，但对心功能是否有够好的改善，未见明确报道。本研究通过对急性ST段抬高心肌梗死患者早期及术中使用替罗非班，观察对心功能的影响及安全性。
该研究结果显示，与对照组相比，实验组在术后一周的NT-proBNP水平明显下降，LVEF显著提高，提示急性心肌梗死患者术前应用替罗非班较术中应用替罗非班可更有的改善患者心功能。然而两组在术后1周的LVESD和LVEDD变化不大，差异无统计学意义。
NT-proBNP是评价无症状或轻微症状左心功能障碍及晚期心力衰竭的最佳预后指标，是独立的心衰预测因子；急性心肌梗死急性期，NT-proBNP的浓度增加，其水平与LVEF最为相关，因此，急性心肌梗死后测定NT-proBNP可以评价患者的心功能状态[4]。本研究结果显示治疗组治疗后的NT-proBNP水平较对照组下降。有学者认为，急性心肌梗死患者早期应用替罗非班可在早期快速抑制血小板聚集，从而起到减少PCI术中血栓及微循环栓塞的作用，改善心外膜血流及心肌再灌注水平[5]。同时，替罗非班减少缩血管物质和炎性因子的释放，抑制血管收缩，改善梗死相关血管内皮细胞功能紊乱[6]。因此，实验组心功能的更好改善与早期使用替罗非班有关，其可能机制是早期抑制血小板聚集，改善微循环障碍，改善心肌组织有效的再灌注，减少心肌梗死范围有关。具体机制还需进一步研究。该研究中，两组患者MACE事件及严重出血和轻微出血的差异无统计学意义。
因此，在急性ST段抬高心肌梗死患者早期使用替罗非班可明显改善患者的心功能，同时并不增加心血管事件及出血风险。
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参考文献
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（收稿日期：2013-11-26）