王坤 姜泳 迟晓飞 刘挺应凯 王文辉
大连市骨科医院，辽宁大连 116011
[摘要] 目的 评价经皮激光椎间盘减压术（Percutaneous Laser Disc Decompression，PLDD）治疗腰椎椎间盘源性腰痛的疗效。 方法 对该科收治的36例椎间盘源性腰痛患者采用经皮激光椎间盘减压术（PLDD）进行治疗，采用疼痛视觉模拟评分系统（visual analog scale，VAS）对其治疗效果进行评估。结果 所有病例术后均得到随访，随防时间3~24个月，平均15.5个月，采用疼痛视觉模拟评分系统（ VSA） 评估治疗效果， 疼痛改善≥4分24例；≥3分10例，≤1分2例，优良率94.4%。结论 经皮激光椎间盘减压术（PLDD）治疗腰椎间盘源性腰痛近期疗效良好。
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关键词 经皮激光椎间盘减压术；腰椎椎间盘源性腰痛；疗效观察
[中图分类号] R687[文献标识码] A[文章编号] 1674-074２（２０１4）04（b）－０064-02
[作者简介] 王坤（1974.7-），男，辽宁大连人，硕士研究生，副主任医师，研究方向：创伤骨科。邮箱：wangkun1974@163.com。
椎间盘源性腰痛是指不伴有神经根性症状，无神经受压及脊柱失稳，并起源于椎间盘内部的腰痛[1]。目前，随着MRI检查的普及和应用，以及人们对腰痛认识水平的不断提高，椎间盘源性腰痛的诊断率显著增加。目前治疗椎间盘源性腰痛的方法有很多，为评价经皮激光椎间盘减压术（Percutaneous Laser Disc Decompression，PLDD）治疗腰椎椎间盘源性腰痛的疗效。该院于2011年6月—2013年2月间对36例椎间盘源性腰痛患者采用经皮激光椎间盘减压术（Percutaneous Laser Disc Decompression，PLDD）治疗，取得满意疗效，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
该组病例为该科收治的诊断椎间盘源性腰痛患者为研究对象，共36例，其中男患23例，女患13例；年龄29~54岁，平均年龄39岁；病程平均24周~5年不等，平均病程3.2年。腰痛 36例，伴臀部疼痛不适者 9 例，下肢非神经根性疼痛不适者4例。所有病患均无腰椎神经根性损伤及腰椎管狭窄临床表现。所有患者腰椎 MRI 检查至少有 1 个“黑椎间盘”，共64个，其中L3、4椎间盘5例， L4、5椎间盘27例，L5S1椎间盘22例。
1.2诊断标准
该组病例入选标准[2]：①患者均以明显腰痛为主，久坐或活动后加重，疼痛区域缺乏典型的神经分布特征；②慢性持续性腰痛6个月以上，经保守治疗无效，没有明显神经根损害表现；③ 腰椎MRI检查显示有1个以上T2像低信号改变的“黑椎间盘”以及后纤维环高信号区，且无神经受压。
排除标准：腰椎间盘突出症，腰椎管狭窄症，腰椎间盘高度减少≥20%，腰椎感染、肿瘤，腰椎不稳症、关节突退变和急、慢性腰扭伤等。
1.3手术方法
患者取俯卧位，C型臂X线机固定于手术椎间盘为中心，透视下体表定位，距棘突旁8~10 cm处作为穿刺点。常规消毒，铺无菌巾、单，0.5%利多卡因局部浸润麻醉，穿刺针与椎间隙平行并与矢状面成35~45°角刺入，C臂X线机监视下穿刺至椎间关节处，针尖滑过椎间关节外侧缘刺入椎间盘。腰椎侧位示穿刺针位于椎间隙中央，方向平行于终板，针尖位于椎体中后1/3处；腰椎正位示针尖处于棘突正中处。确认穿刺针位置理想，拔除针芯，接三通管，置入腰椎汽化棒，透视下见至椎间盘中点，以棒尾部的卡标限深，后退汽化棒至露出穿刺针筒头部约5 mm，以13.5 J/s的预定能量发射激光，汽化棒分别在2点、4点、6点、8点，10点处多点低能量消融，每200 J左右向外退针1次，每个椎间盘发射的激光总能量大约为500～800 J。术中密切注意患者病情变化，如出现腰部胀痛或伴有肢体放射痛的应立即停止激光消融。
1.4术后处理
术后3 d口服抗生素类药物预防感染，平卧3 h后即可佩戴腰围固定器，下地活动。术后7 d恢复坐位工作，佩带腰围保护4周。
1.5疗效评定
通过门诊复查及电话咨询等方式进行随访。疼痛采用视觉模拟评分系统（visual analog scale，VAS）评估术后治疗效果[3]，VAS评分范围为0~10分，其中无疼为0分，最剧烈疼痛为10分。术后6个月VAS评分改善等级：良好：≥3分；优秀：≥4分；无效：≤1 分。
2结果
全部病例都成功完成手术，均无神经损伤、大出血、感染等并发症发生。所有病例均得到术后随访，随防时间3~24个月，平均15.5个月。疼痛视觉模拟评分系统（VSA） 评估结果：疼痛改善≥4分24例；≥3分10例，2例≤1 分，优良率94.4%。2例患者术后出现一过性腰痛，保守治疗3周内症状得到缓解。
3讨论
3.1椎间盘源性腰痛的发病机制
临床研究表明，腰椎椎间盘源性腰痛的主要原因是腰椎间盘退变，其发病机制主要有两点[4]：①力学机制：椎间盘的退变导致椎间盘的纤维环撕裂、松弛，从而破坏了腰椎稳定性，使腰椎活动时出现一些“异常活动”，而这些“异常活动”以及椎间盘内部结构的破坏均对神经末梢产生机械性刺激，这被认为是导致椎间盘源性腰痛的主要原因；②化学机制：椎间盘病变过程中释放大量刺激性细胞因子，如白细胞介素、前列腺素、组胺、5-羟色胺等，这些细胞因子对神经末梢产生了化学性刺激，从而引起炎性反应而产生疼痛。
3.2经皮激光椎间盘减压术（PLDD）治疗椎间盘源性腰痛的机制
经皮激光椎间盘减压术（PLDD） 于1986 年由Choy和Asche首先开展。其后几十年，经过大量的基础研究和临床实践，技术和设备得到不断发展和完善，疗效也得到显著提高，公认是治疗椎间盘源性腰痛的有效方法之一。PLDD的作用机制是通过激光的热量气化部分椎间盘髓核，并形成空洞，从而减少病变椎间盘的体积和降低该椎间盘内部的压力，使突出的髓核回缩，减轻或解除突出的髓核对神经根的刺激，从而缓解神经根受压引起的临床症状[5]。Yonezawa等[6]的研究表明：激光与组织接触产生了40 ℃以下的光生物学的活性反应，其主要作用有：①温热效应；②扩张血管；③减少疼痛物质释放；④正常化自律神经机能；⑤提高免疫功能，这些作用均可通过改善微循环、消炎止痛的方式达到治疗椎间盘源性腰痛的效果。而黄祥龙等[7]研究表明PLDD是通过低温下激光的光热效应和生物刺激作用消除椎间盘内部的化学炎性反应、凝固微小神经纤维、修复纤维环等作用来达到治疗椎间盘源性腰痛的目的。
该研究表明皮激光椎间盘减压术（PLDD）治疗椎间盘源性腰痛具有操作简单，创伤小、出血少、痛苦小、手术时间短、术后并发症少、恢复快，不损伤椎间盘和破坏脊柱的稳定性等优点，近期疗效满意，有效率达94.4%，但远期疗效有待进一步随访研究。
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参考文献
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[7]黄祥龙.经皮穿刺激光腰椎间盘减压的临床应用[J].中华放射学杂志，2000，14（3）：203.
（收稿日期：2013-12-30）