冯敏坚 黄志霞 钟慧
广东省中医院珠海医院血透室，广东珠海 519000
[摘要] 目的 探讨尿激酶联合普通肝素用于血液透析临时导管常规封管的作用。方法 从该院血液透析中心2012年1月—2013年12月收治的留置血液透析临时导管以行规律血液透析的患者中随机选择20例进行研究，均采用尿激酶联合普通肝素封管和肝素盐水封管两种方法进行交替常规封管。观察记录两种方法的导管功能不良事件发生的次数，及出血事件发生的次数，并进行统计学分析。 结果 采用尿激酶联合普通肝素封管法进行封管出血事件发生率为1.6%，普通肝素盐水封管法为2.5%，经比较差异无统计学意义（P＞0.05）；尿激酶联合普通肝素封管法的血流量不足发生率为6.45%，普通肝素盐水封管法为10.17%，经比较差异无统计学意义（P＞0.05）；尿激酶联合普通肝素封管法的血栓形成发生率为4.03%，导管不良事件发生率为10.48%，均显著低于肝素盐水封管法的12.71%和22.88%，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 尿激酶联合普通肝素用于血液透析临时导管常规封管，可以减少血液透析导管不良事件发生率，安全简单，值得临床推广应用。
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关键词 尿激酶；肝素；血液透析导管；常规封管
[中图分类号] R4[文献标识码] A[文章编号] 1674-074２（２０１4）06（a）－０070-02
部分终末期肾脏病患者在规律透析阶段在内瘘成熟前或内瘘失功的情况下需要在深静脉留置临时血液透析导管以作过渡期的血液透析通路，并在内瘘可使用时再拨除[1]。虽然临时血液透析导管，留置时间短（一般半月~2月），但如出现血栓、血流量不畅或感染且不能纠正时，需重新置管。不但增加患者的痛苦及经济负担，而且对深静脉的反复穿刺留管可引起局部血管的狭窄或闭塞，不利于长期治疗。对血液透析患者来说，只有建立并维护良好的血液净化血管通路，才能保证血液透析的顺利进行，为了减少各种导管不良事件的出现，做好常规封管至关重要[2]。常规封管的方法很多，该研究从该院2012年1月—2013年12月留置血液透析临时导管以行规律血液透析的患者中随机选择20例用不同方法进行交替封管并观察效果，以探讨尿激酶联合普通肝素在血液透析临时导管常规封管中的作用。现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
从该院2012年1月—2013年12月收治的留置血液透析临时导管以行规律血液透析的患者中随机选择20例进行研究，其中男11例，女9例，年龄17~81岁，平均年龄（39.12±2.3 )岁。所有患者在置管之前均未出现感染症状，且排除患有血液性疾病以及凝血功能异常的患者。原发性疾病统计：糖尿病肾病7例，慢性肾炎9例，高血压肾病3 例，痛风性肾病1例。所有患者的置管部位均为股静脉，透析2～3次/周。所有患者均了解该研究具体情况，自愿参与研究并签署知情书。
1.2方法
1.2.1置管对患者进行常规消毒和局部麻醉，然后利用Seldinger插管法进行置管。所有患者使用的均为艾贝尔双腔临时导管(双腔11.5Fr-16CM)，利用引导钢丝置入股静脉，并用缝针将导管固定在患者的皮肤上，最后用无菌纱布进行覆盖。整个过程要严格控制无菌，并在血透室内由专业医师负责完成。
1.2.2封管所有患者于每次血透后交替用尿激酶联合普通肝素、肝素盐水进行封管，直至内瘘成熟或者退出血透。尿激酶联合普通肝素封管的方法为：将5 mL生理盐水加入10万单位尿激酶种，配成2万单位/mL的浓度。然后取2 mL+普通肝素2 mL(12 500 u)，于动脉端及静脉端分别用1.5 mL进行封管，隔2～3 d血透前抽出。肝素盐水封管的方法为：用生理盐水5 mL+普通肝素2 mL(12 500u)，于动脉端及静脉端分别用1.5 mL进行封管。隔2～3 d血透前抽出。在每次封管后于下次血透时都要注意观察是否出现导管功能不良情况，包括血流量不够或者形成血栓。判断导管内血栓形成的方法为：用20 mL注射器在血液透析前抽吸导管的动脉和静脉端，如果可以顺利的抽出血液，则表示导管为通畅状态，无血栓；如果无法顺利抽出血液，但在对导管的深度和方向等进行适当的调整并旋转导管之后，再用注射器推注生理盐水，可顺利注入导管的，即说明在导管附壁或者周围形成了纤维鞘；如果完全推注生理盐水的过程中阻力较大，则说明导管内形成了血栓。也可以行血管彩超来排除导管外血栓的形成。如果出现导管血栓形成或血流量不够，则需要先用尿激酶进行溶栓。导管溶栓后继续使用于血液透析，血流速度可以达200～250 mL/min以上，则提示溶栓成功，可继续使用，如果情况严重，则需要重新进行置管。
1.3效果观察
统计所有患者用尿激酶联合普通肝素法封管的次数及随后一次透析前及透析过程中出现导管功能不良的次数。统计所有患者用普通肝素盐水法封管的次数及随后一次透析前及透析过程中出现导管功能不良的次数，并统计两种方法封管后出现出血事件的次数。
导管功能不良事件包括：①导管动、静脉端出现血栓，导管堵塞。②透析前抽吸肝素不通畅，经肝素盐水反复抽吸扔出现血流量不足的情况。
出血事件包括：置管部位出血需要连续更换敷料2次及以上、牙龈出血、消化道出血、脑出血、球结膜出血等。
1.4统计方法
采用SPSS 17.0统计软件对研究所得数据进行统一的录入和分析，计数资料的统计方法为两独立样本比率的χ2检验。
2结果
采用尿激酶联合普通肝素封管法进行封管124次，发生出血事件2次，发生率为1.6%。普通肝素盐水封管法118次。发生出血事件3次，发生率为2.5%，两组出血事件发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。
采用尿激酶联合普通肝素封管法的血栓形成发生率及导管不良事件发生率显著低于肝素盐水封管法，差异有统计学意义（P＜0.05）；尿激酶联合普通肝素封管法的血流量不足发生率较肝素盐水封管法低，但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。
3讨论
血液透析通过弥散/对流方式，不断清除患者体内的代谢废物，保持人体处于电解质和酸碱平衡状态，并清除多余的水分。在血液透析过程中，需要具备良好的血管通路，才能保证透析充分、有效进行。留置血液透析导管为接受维持、规律性血液透析治疗，但在建立动静脉内瘘方面存在困难的患者提供了有效的血管通路[3]。但是，随着时间的推移，置管时间越长，越容易出现各种导管功能不良事件，例如堵塞等，导致对患者以及透析效果等产生不同程度的影响，并影响到导管的实际使用寿命。Hilleman[4]等认为，导管功能不良是深静脉留置导管最主要的并发症之一，也是影响透析患者生存率的重要原因之一。因此，为了保证导管的通畅，保证透析的顺利进行，需要做好封管工作[5]。
目前，临床进行常规封管的时候，大多使用的是肝素盐水封管[6]。肝素是一种硫酸化的糖胺聚糖，可以结合并催化抗凝血酶Ⅲ，并对Ⅶa和Ⅵa以及Ⅹa和凝血酶G的活性产生有效的抑制，从而达到抗凝的效果，在体内外均能发挥出延缓或者阻止血液凝固的抗凝作用。但是，在肝素封管的具体浓度和封管频率方面，目前尚无明确的标准。临床具体应用的过程中，大多采用低浓度多次封管的方式。但是因为导管使用频率较高，导管开口便会频繁的暴露在空气中，并于其他物品发生接触，导致细菌经管口入侵机体，引发感染。且较易出现导管堵塞和出血情况的出现。该研究中，采用肝素盐水封管不良事件发生率为22.88%，其中即有15例（12.71%）为血栓形成，12例（10.17%）为血流量不足，3例（2.5%）为出血。近些年来，临床开始积极的采用尿激酶联合普通肝素的方式进行常规封管。其中，尿激酶可以溶解血栓溶，并抑制血小板的聚集，预防血栓的形成，与肝素共同使用，可以发挥出协同效应[7]。该研究最终结果显示，采用尿激酶联合普通肝素封管，仅有5例出现血栓形成，8例出现血流量不足，不良事件发生率为10.48%，显著低于肝素盐水封管法的22.88%。可见，尿激酶联合普通肝素法封管的效果优于肝素盐水法，可以有效地减少导管不良事件的发生。
需要注意的是，①在利用尿激酶联合普通肝素进行常规封管的时候，需要由医生开具医嘱，护理人员要严格遵照医嘱进行执行。②必须提前告知患者使用尿激酶可能会出现一定的出血风险，可能会出现牙龈出血、鼻衄或黑便等，并有患者签署知情书后，方可开始执行。③对于有出血倾向的患者以及凝血功能异常的患者要禁用。该研究患者入组前经严格排除患有血液性疾病以及凝血功能异常。④护理人员在封管的过程中，一定要严格按照导管所标示的容积推注封管液量，且注液速度要快，并迅速对导管进行夹闭，以保持正压封管，防止出现血液反流的情况。⑤定期对患者的凝血功能进行监测，并做好对患者及其家属的健康宣教，严禁在导管内进行输血、输液。并注意保持创口的干燥、卫生，避免出现牵拉等[8]。而且，导管功能是否正常也会对护患关系造成较大的影响。一些患者会认为出现各种导管不良事件是护理人员护理不当造成的，因此出现焦虑和恐惧。而采用尿激酶联合普通肝素封管，加上护理人员耐心的解释和宣教工作，可以或者患者的良好配合，保证较长时间的安全留置，有效的增强了患者对护理人员的信心。从而维持了良好的护患关系，也可以提高患者的生活质量，并有效减轻患者在经济方面的负担。⑥在为患者接管、封管、换药的过程中，医务人员要严格无菌操作，做好对患者局部皮肤、导管和空气的消毒工作，并尽量减少打开导管的次数，以减少导管相关性感染的出现。
综上所述，尿激酶联合普通肝素用于血液透析导管常规封管，可以减少血液透析导管不良事件发生率，安全简单，值得临床推广应用。
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参考文献
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（收稿日期：2014-03-02）