胡智敏1詹枝华1王飞2
1.武汉市医疗救治中心呼吸病介入诊疗科，湖北武汉 430023；2.武汉市结核病防治所检验科，湖北武汉 430030
[摘要] 目的 通过临床病例资料分析，评价支气管镜下不同组合方式治疗淋巴结瘘型气管支气管结核（TBTB）的效果，以提出最佳治疗方案。 方法 选择2009年6月—2012年12月收治的38例淋巴结瘘型TBTB患者，根据介入方式分为3组，A组采用局部注如抗结核药物及活检钳病灶清除术，B组采用局部注如抗结核药物及活检钳病灶清除术及冷冻消融术，C组采用局部注如抗结核药物及冷冻消融术。评价不同介入组合的疗效及并发症，各组间病例资料采用四格表χ2检验。 结果 38例患者中治疗12月时治愈25例，治愈率为 65.8%（25/38），好转13例，总体有效率100%。A组平均支气管镜介入次数（20±4.0）次，B组平均支气管镜介入次数（12±3.0次），C组平均支气管镜介入次数（11±4.0）次，C组与A组比较差异有统计学意义（P<0.05）。3组出血发生率分别为A组77.0%，B组84.0%，C组60.0%，与A B组比较（P<0.05）。C组患者治疗第2、第6月、12月的治愈率显著高于A B两组（P<0.05）。 结论 淋巴结瘘型TBTB采用支气管镜下局部注如抗结核药物及冷冻消融术可减少支气管镜介入治疗次数，出血并发症少。
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关键词 淋巴结瘘型气管支气管结核；支气管镜介入；冷冻消融
[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）07（a）－０015-03
[作者简介] 胡智敏（1978. 3- ），女，湖北武汉人，硕士，主治医师，研究方向：感染性疾病的支气管镜下介入治疗
淋巴结瘘型气管支气管结核（Ⅵ型）是纵膈、肺门淋巴结结核穿透气管、支气管壁所致的一类特殊的气管支气管结核（TBTB）。临床上此型TBTB较其他几型TBTB行支气管镜下介入治疗时间更长，次数更多，患者要承受更大的痛苦和经济压力，并且有发生窒息、结核病气道播散的危险，是结核专科医生公认的比较难治的TBTB类型。因此，对于淋巴结瘘型气管支气管结核（Ⅵ型）在全身抗结核治疗的基础上，采用合理的支气管镜下局部治疗方案，是减少并发症，减轻患者痛苦及经济负担，治愈疾病的关键一环。该研究针对2009年6月—2012年12月间该院收治的38例确诊的淋巴结瘘型气管支气管结核（Ⅵ型）采用不同组合的介入治疗方案，探讨对这类疾病的最佳局部治疗方式。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取该院收治的38例初治淋巴结瘘型TBTB患者，诊断标准符合《2012年气管支气管结核诊断与治疗指南》（试行）[1]。均采用3HRZE/9HR方案抗结核治疗，多部位结核病疗程适当延长。38例患者单发淋巴结瘘4例，多发淋巴结瘘34例，淋巴结瘘共81处，处于破溃前期1处，破溃期76处，破溃后期4处。淋巴结瘘发生部位，位于气管左侧壁及左侧支气管45处，位于气管右侧壁及右侧支气管36处。以4、7、10、11、12组淋巴结为主。38例患者中原发性肺结核15例，继发性肺结核23例。合并结核性胸膜炎8例，结核性腹膜炎4例，颈部淋巴结结核9例。痰结核菌涂片阳性3例，经支气管镜结核菌刷检阳性8例，27例均为痰检阴性结核病患者，支气管镜下活检病理确诊为结核性肉芽肿。
1.2 介入治疗
38例患者男18例，女20例，平均（24±10）岁，根据支气管镜下介入方法不同分为3组，A组13例采用经支气管镜注如抗结核药物及活检钳病灶清除术；B组13例采用经支气管镜注如抗结核药物及活检钳病灶清除术并冷冻消融治疗；C组12例采用经支气管镜注如抗结核药物并冷冻消融治疗。注药采用注药导管对准淋巴结瘘口给药（异烟肼100 mg利福平300 mg）。病灶清除以活检钳钳夹干酪样坏死物、肉芽样病变。冷冻消融治疗采用北京库兰公司的CO2冷冻治疗仪以冷冻探头对不同时期、不同类型的淋巴结瘘病灶采用冻切、或冻融治疗。根据患者情况，经支气管镜介入治疗，治疗第1~2月每周1次，治疗第2~3月每2~4周1次，之后每1~2月1次（根据患者具体情况酌情安排）。由于伦理学要求，以上分组并非随机分组，A组基本为前期病例，由于效果一般，随后改用B组治疗方法，发现B组方法较好但出血率较高，最后采用C组方法。
1.3 观察指标
3组患者经支气管镜介入治疗的总次数，（少量）出血并发症发生率，治疗第2、6、12月时治愈率。
1.4 病情判断标准
治疗疗效判断方法（根据全身症状结合支气管镜下表现及胸部CT表现制定）[2]：痊愈：全身症状消失，气管镜下干酪样病灶或肉芽样病灶完全清除，瘘口愈合，胸部CT影像学病灶吸收完全或遗留纤维灶或钙化灶，纵隔、肺门淋巴结缩小或钙化；好转：全身症状消失或缓解，气管镜下干酪样病灶或肉芽样病灶体积缩小＞50%，但未完全清除，瘘口修复，胸部CT影像学病灶吸收＞50%；部分好转：全身症状缓解，气管镜下干酪样病灶或肉芽样病灶体积缩小＜50%且＞25%，瘘口修复，胸部CT影像学病灶吸收＜50%且＞25%；未好转：全身症状缓解不良，气管镜下肉芽组织体积缩小＜25%、未缩小或增大，瘘口持续存在，胸部CT病灶缩小＜25%、未缩小或增大。将痊愈、好转、部分好转视为有效，未好转视为无效。
1.5 统计方法
采用SPSS13.0软件对研究数据进行统计学分析。计量资料用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料用n（%）表示，采用χ2检验。
2 结果
2.1 结果
38例患者支气管镜下单发病例4例，多发病例34例，淋巴结瘘共81处，破溃前期1处，破溃期76处，破溃后期4处。A组中单发淋巴结瘘2例，多发淋巴结瘘11例；B组中单发1例，多发12例；C组中单发1例，多发11例。淋巴结瘘发生部位，气管左侧壁及左侧支气管45处，气管右侧壁及右侧支气管36处。以4、7、10、11、12组淋巴结为主。
2.2 3组患者观察项目比较
3组出血发生率分别为A组77.0%，B组84.0%，C组60.0%，与A B组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。C组患者治疗第2、6月、12月的治愈率显著高于A、B两组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。A组平均支气管镜介入次数（20±4.0）次，B组平均支气管镜介入次数（12±3.0）次，C组平均支气管镜介入次数（11±4.0）次，A组平均与冷冻次数0次，B组3次，C组6次，C组与A组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表2。38例患者中治疗12月时治愈25例，治愈率为 65.8%（25/38），好转13例，总体有效率100%，见表3。
3 讨论
淋巴结瘘型气管支气管结核实质是纵隔、肺门淋巴结结核穿透气管、支气管壁所致，是全身淋巴结结核的一部分，从发病机制来说属于原发性肺结核[3]，约占肺结核患者的8%～10%。活动性淋巴结结核侵蚀性较强，曾有文献报道纵隔淋巴结结核侵蚀气管、支气管导致患者窒息死亡的案例[4]。Krishnan等[5]曾报道1例纵隔淋巴结结核病灶破溃侵及主动脉及气管壁导致主动脉-气管瘘致命性大咯血致死的患者。淋巴结瘘型气管支气管结核如果治疗不当，更容易导致结核菌延气道播散，病情加重。《2012年气管支气管结核诊断与治疗指南》（试行）中将此型气管支气管结核从溃疡型气管支气管结核（Ⅱ型）中分离出来，也考虑到其局部治疗和镜下形态有其特殊性。淋巴结瘘型气管支气管结核往往为多组淋巴结瘘先后逐步出现，该研究中38例患者中多部位淋巴结瘘患者有34例，占89.5%。因此，此型气管支气管结核行支气管镜下介入治疗的时间跨度更长、次数更多、治疗起来更加困难。除全身合理抗结核化疗外，支气管镜下介入治疗方案的选择尤其重要。付瑜[6]在《重视支气管结核的综合及介入治疗》一文中指出：借助支气管镜进行坏死物清除及局部注入抗结核药物治疗有助于支气管结核的治愈及预防气道狭窄。而《2012年气管支气管结核诊断与治疗指南》中进一步对于Ⅵ型气管支气管结核提出：淋巴结瘘破溃前期及破溃期主张经支气管镜局部给予抗结核药物、冷冻术及热消融疗法；破溃后期若存在瘘口肉芽肿形成，则给予冷冻术、热消融疗法，若瘘口愈合闭塞仅局部遗留炭末沉着则无需特殊处理。
由于热消融治疗容易造成气道粘膜损伤、肉芽增生，气道穿孔等并发症，笔者常规情况未采用热消融治疗。由于治疗前需要明确诊断，通常先对病灶进行支气管镜直视下钳夹活检送病理检查，确诊为结核性病灶之后，再以活检钳做病灶清除并同时局部注入抗结核药物。这是该组研究最早采用的局部治疗方式（A组）。通过观察，发现此种方式效果缓慢，出血发生率高，该研究中A组出血发生率高达77.0%。对于中期的患者（B组）在用活检钳做病灶清除、局部注入抗结核药物的基础上加做冷冻消融治疗，发现治疗6个月、12个月的治愈率显著提高，支气管镜介入治疗次数明显减少，但出血发生率仍然偏高，为84.0%。对于后期患者（C组）采用支气管镜下冷冻活检（冻切），确诊为结核性病变后，采用支气管镜下局部冷冻治疗（冻融、冻切）并注入抗结核药物的组合方式，发现治疗效果最好，治疗第2、6、12月的治愈率均显著高于A B两组，且出血并发症最低，仅为60.0%。该研究结果与《2012年气管支气管结核诊断与治疗指南》（试行）中推荐的治疗方式相符。由于冷冻消融原理[7]是利用超低温使细胞内的水结晶成冰，细胞停止分裂并融解，血流停止、微血栓形成，造成组织缺血性损伤，并在冷冻治疗后几天中导致细胞坏死，因而对局部组织有一定抗炎、止血作用。支气管结核由于肉芽等病变组织含水分较多，因此对冷冻治疗比较敏感。冷冻可以有效地清除过度增生的肉芽组织，而对含水量少的气管软骨组织影响较小，且能够避免激光、高频电刀、氩气刀等治疗损伤大、刺激肉芽组织进一步增生导致气道再狭窄的缺点，尤其适用于肉芽组织增生期，且可避免结核分枝杆菌在管腔内播散[8]。一般冻融治疗出血发生率低，冻切治疗中由于对局部组织的撕扯，会发生少量出血。而活检钳对病灶清除是直接破坏气道粘膜组织，因而出血发生率高。
该研究剔除了采用热消融治疗的1例患者。该患者由于隆突下（7组）淋巴结瘘，短期内大量液化坏死的白色干酪样物涌出，阻塞主气管，导致患者急性呼吸困难、紫绀，紧急情况下我们采用了激光消融治疗（2次），短期内通畅气道，后期继续冷冻消融及局部注入抗结核药物治疗也取得良好效果。
综上所述，对于淋巴结瘘型气管支气管结核，我们主张行支气管镜下局部注入抗结核药物联合冷冻消融治疗[9]，其治疗有效率高，出血并发症少，对患者来说既减少了反复支气管介入治疗的痛苦，也减轻了经济负担，是一种合理有效的联合局部治疗措施。
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参考文献
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（收稿日期：2014-03-26）
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