孟娜娜 高宏亮
河南省灵宝市第一人民医院消化内科，河南三门峡 472500
[摘要] 目的 探讨综合治疗联合血浆置换救治重症肝炎临床效果。方法 随机将该院2009年1月—2013年12月收治80例重症肝炎患者分为两组，就综合治疗（对照组，n=40）与联合血浆置换治疗（观察组，n=40）效果进行比较。结果 观察组选取病例显效16例，占40%，好转22例，占55%；无效2例，占5%，总有效率为95%。对照组显效10例，占25%；好转20例，占50%；无效10例，占25%，总有效率为75%，观察组临床效果显著优于对照组（P<0.05）。治疗前两组各生化指标差异无统计学意义（P>0.05），治疗后对照组各指标变化不明显（P>0.05），观察组BUN、TBIL、NH3、ALT明显降低，CHE、CHO明显升高，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 重症肝炎在综合治疗方案应用的基础上，联合血浆置换治疗，可显著提高临床效果，改善临床症状，为患者生存期的延长和生存质量的提高提供良好条件。
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关键词 综合治疗；血浆置换；重症肝炎
[中图分类号] R512.6[文献标识码] A[文章编号] 1674-074２（２０１4）08（a）－０092-03
[作者简介] 孟娜娜（1977.1-），女，河南三门峡人，本科，主治医师，研究方向：胃肠疾病，重症肝炎，胰腺炎，血浆置换。
临床急危重症疾病常见类型中，重症肝炎占有较高发病比例，由各种原因诱导的肝功能衰竭和大量肝细胞死亡所致，病情进展迅速，病死率居较高水平，严重威胁到患者的生命健康，对治疗方案合理选择是保障预后，提高患者生存质量的关键。血浆置换在该病中的应用，其作用机理是减少患者体内肿瘤坏死因子和毒素，通过补充新鲜的血浆，达到有效改善机体内环境的目的。重症肝炎治疗中，血浆置换为新型方案，可使残余肝细胞在血浆灌流和血浆置换下得以再生，进而挽救患者生命，延长生存期。该次选取重症肝炎病例80例，均为该院2009年1月—2013年12月收治，就内科综合治疗与联合血浆置换治疗效果进行比较，对比临床治疗情况及预后，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
该次研究共选择重症肝炎80例，均与《病毒性肝炎防治方案》相关诊断标准符合[1]。患者均自愿签署本次实验知情同意书，并排除精神疾病、意识障碍及机体其它系统严重疾患者，应用数字表抽取法随机按观察组和对照组各40例划分，观察组男29例，女11例，年龄28~64岁，平均（46.8±2.3）岁，其中慢性重症肝炎35例，亚急性2例，急性3例。对照组男28例，女11例，年龄27~65岁，平均（46.9±2.2）岁，其中慢性重症肝炎34例，亚急性3例，急性3例。两组间一般资料具可比性，差异无统计学意义（P>0.05）。
1．2 方法
对照组：该组选取病例应用综合方案治疗，即嘱患者卧床休息，积极保肝，对能量进行充分补充，且取肝细胞生长素（国药准字H20033958）完成相关辅助治疗。观察组：在上述综合方案应用的同时，与血浆置换联合治疗。具体操作如下：股静脉常规穿刺插管，用无菌生理盐水冲洗血浆分离器和体外循环管路，取肝素生理盐水完善预冲洗管路准备。取低分子肝素钠5 000 IU（批准文号:国药准字H20030429）在置换术前静脉注射抗凝，嘱患者口服盐酸西替利嗪片10 mg（生产批号:010325）预防过敏反应，血浆置换量3 000 mL/次，依据患者情况适当调整血液泵流速。加强全程心电监护，依据患者情况应用抗过敏方案，并取肝素在术后行封管操作。
1．3 指标观察
治疗前后对患者肝功能、肾功能、血氮进行检测，并对比症状、体征好转情况。
1．4 效果评定
显效：治疗后黄疸稳定下降，并发症治愈，症状明显改善或消失，出院时TBIL值≤85 μmol/L，AST、ALT检测是正常值3倍以下；有效：并发症得到控制，临床症状缓解，TBIL值下降一半以上，ALT检测是正常值3倍以下；无效：并发症和肝功能衰竭体征无变化，病情加重或出现死亡。
1．5 统计方法
统计学软件采用SPSS13.0版对数据进行分析，组间计量数据采用均数±标准差(x±s)表示，计量资料行t检验，计数资料行χ2检验。
2 结果
2．1 总有效率比较
观察组选取病例显效16例，占40%，好转22例，占55%；无效2例，占5%，总有效率为95%。对照组显效10例，占25%；好转20例，占50%；无效10例，占25%，总有效率为75%，观察组临床效果显著优于对照组（χ2=6.27，P<0.05）。
2．2 生化指标比较
治疗前两组各生化指标差异无统计学意义（P>0.05），治疗后对照组各指标变化不明显（P>0.05），观察组BUN、TBIL、NH3、ALT明显降低，CHE、CHO明显升高，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
3 讨论
目前，随着危险因素增多，肝炎发病率一直居较高水平，因乙型肝炎诱导的肝癌或肝硬化死亡率也呈上升趋势，故已成为全球重要的公共卫生问题，其治疗为医学界关注的焦点。重症肝炎在临床危重症疾病中占较高发生比例，主要为肝细胞广泛性坏死，诱导肝功能严重障碍，大量代谢毒素出现积蓄，进而引发恶性循环，造成各种较为严重并发症的发生，若控制力度不佳，最终因多脏器衰竭引发死亡。将内毒素有效清除，可使肝细胞坏死最大程度的减少，对肝细胞再生起到促进作用，使疾病进程得以延缓，挽救患者生命，故重症肝炎治疗中，内毒素清除为关键。
从血浆置换临床价值展开分析，多项研究显示，重症肝炎采用药物单纯治疗预后不佳，死亡率居较高水平，且医疗费用高昂，治疗过程复杂，患者依从性不高。Znouko[2]等在1995年采用血液透析方法首次对5例重型肝炎患者展开治疗，其中有肝性脑病的4例患者症状一度明显改善，检测血氮值呈显著下降表现，但无1例存活期在1个月以上。AlvarezMA等[3]在1956年研究得出，新鲜肝组织匀浆经实验示，具较高的解毒能力，“人工肝”概念进而提出，目前，此项研究已从单纯物理学向生物学模式转换，但肝脏功能替代仍有许多困难需要解决。临床现用的人工肝多通过血浆置换、血液灌流、血液透析、血液滤过或分子吸附等途径，将血中毒素或代谢产物去除的非生物型装置，其中最常用的为人工肝血浆置换[4]。人工肝血浆置换治疗是应用血浆分离器从患者全血中分离血浆，同时取新鲜人血白蛋白或冰冻血浆等回输，可将结合血浆蛋白的大分子毒性物质和小分子毒性物质去除，发挥对部分肝细胞解毒功能暂时替代的效果，将恶生循环阻断，为肝功能恢复和肝脏再生提供良好的内环境。实施血浆置换的同时，可对肝衰竭缺乏的白蛋白、调理素、凝血因子等多种生物活性物质进行补充，以使肝脏存在的部分生物合成功能得以代替，减少出血，改善临床症状，促进肝细胞再生和肝功能恢复[5]。血浆置换的作用原理为用血泵将患者血液引出，细胞和血浆成分经血浆分离器分离，弃去含各种毒性物质和大量胆红素的血浆，并将需补充的各种营养物质、白蛋白、新鲜血浆及细胞成分等向体内回输，进而达到维持机体内环境平衡，最大程度的清除毒性物质的目的。
该次观察组临床总有效率高于对照组，治疗前两组各生化指标差异无统计学意义（P>0.05），治疗后对照组各指标变化不明显，差异无统计学意义（P>0.05），观察组BUN、TBIL、NH3、ALT明显降低，CHE、CHO明显升高，差异有统计学意义（P<0.05）。采用血浆置换术，可显著改善患者肝功能，使血清胆红素明显降低，凝血酶原活力提高，APTT、PT缩短，凝血机制得到最大程度的改善。这与血浆置换可对大量凝血因子和新鲜血浆提供相关，与钟珊等研究结果一致[6]，研究显示，血浆置换可使血清胆红素降低，单次血浆置换量与凝血酶原活动度提高的程度在一定层面上有明显相关性[7]。根据该次实验的观察，并结合相关研究[8]，血浆单次置换量建议范围在2 600~3 000为宜，在临床效果、医疗费用、方案性价比均更为理想。另外，血浆置换可有效改善患者临床症状，行血浆置换的患者，临床乏力症状几乎均显著改善，精神症状好转，食欲增加，治疗信心显著增强。
分析血浆置换对血细胞的影响，有文献研究显示，血小板及红细胞在行血浆置换治疗后在一定程度上相对减少，特别是患者治疗前即有血小板及红细胞低下者，减少更为显著，虽从理论层面分析，膜式血浆分离器未对血细胞构成明显破坏，但可能与血浆置换引发的机械性损伤相关。血浆置换过程中，因创伤性插管和大量异体血浆补充及术后静脉导管长期留置，易有出血、感染、过敏等不良事件发生，需加强无菌操作，取抗过敏及抗生素药物预防性应用，以防范并发症，保障患者生存质量。因血浆保养液含枸橼酸盐17.4 mmol/L，结合血液中钙离子，易降低血钙水平，取新鲜冰冻血浆大量输入，可有低血钙症状及枸橼酸盐中毒等情况出现，引起手足抽搐、口唇麻木，故血浆置换治疗时，需做好钙离子补充。因异体血浆有诱发免疫功能紊乱或血源性传染病的可能，故需对血浆置换适应证严格把握，全面保障患者安全。
综上，重症肝炎在综合治疗方案应用的基础上，联合血浆置换治疗，可显著提高临床效果，改善临床症状，为患者生存期的延长和生存质量的提高提供良好条件。
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参考文献
[1] 中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会联合修订.病毒性肝炎防治方案[J].中华传染病杂志，2011，19（1）：56-57.
[2] Znoyko I，Sohara N，Spicer SS，et al.Expression of oncostatin M and its receptors in normal and cirrhotic human liver[J].J Hepatol，2005，43(5):893-900.
[3] Alvarez MA，Cirera I，Sola R，et al.Long-term clinical course of decompensated alcobolic cirrhosis，a prospertive study of 165 patients[J].J Clin Gastroentrol，2011（45）:906-911.
[4] 王蕊，张福奎，马佳丽，等.原发性胆汁性肝硬化失偿代期的临床特征[J].肝脏，2012，17（4）：234-235.
[5] 兰玲鲜.人工肝血浆置换治疗重症肝炎临床效果观察[J].中国卫生产业，2011，13（8）：11.
[6] 钟珊，周智，刘毅，等.前列地尔注射液治疗重度肝细胞性黄疸疗效及安全性分析[J].当代医学，2012（18）：122-123.
[7] 液詹金美，钟富珍，陈南清.拉米夫定联合血浆置换治疗慢性乙型重型肝炎32例临床分析[J].海南医学，2009，20（3）：190-191.
[8] 吴静文，甘建和.血浆灌流联合小剂量血浆置换治疗慢性乙型重型肝炎30例[J].实用肝脏病杂志，2010(1):52-53.
（收稿日期：2014-05-04）
双腔气管导管用于胸腔手术的麻醉观察
论文中医学名词术语的使用
1.冠以外国人名的体征、病名、试验、综合征、方法、手术等，人名可以译成汉语，但人名后不加“氏”字；也可以用外文，但人名后不加“′s”。例如：Babinski征，可以写成巴宾斯基征，不写成Babinski′s征，也不写成巴宾斯基氏征。若为单字名则仍保留“氏”字。例如：福氏杆菌。
2.名词术语一般应用全称，若全称较长且反复使用，可以使用缩略语或简称，但在摘要和正文中第一次出现时，均应分别注明全称和简称。例如：流行性脑脊髓膜炎（流脑），阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstmctive sleep apnea syndrome，OSAS）。西文缩略语不宜拆开转行。不要使用临床口头简称（例如将“人工流产”简称“人流”）。凡已被公知公认的缩略语可以不加注释直接使用。例如：DNA、RNA、HBsAg、HBsAb、PCR、CT、DIC等。