康俊龙 陈 锷 田新华 丰 伟
厦门大学附属中山医院神经外科，福建厦门 361004
[摘要] 目的 探究颅内多发动脉瘤血管内治疗的疗效。 方法 选取30例（75个动脉瘤）颅内多发动脉瘤患者作为研究对象，并随机分为观察组和对照组，对照组采用常规开颅夹闭治疗，观察组则为血管内栓塞治疗，比较分析治疗效果。结果 75个动脉瘤中有60个经血管内栓塞治疗，另有1例大脑中动脉瘤行开颅夹闭，剩余14例宽颈微小未破裂动脉瘤随访观察。21例蛛网膜下腔出血患者中发现有46个动脉瘤。完全栓塞50个（83.3%）、只行支架覆盖1个（1.7%）、瘤颈残留9个（15.0%）。并发症发生率为16.7%、致残率为10.0%。结论 血管内治疗颅内多发动脉瘤是一种可靠且相对安全的方法，尤其适用于治疗开颅难以夹闭的、患者基础条件差的、Hunt－Hess分级高的动脉瘤。
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关键词 颅内多发动脉瘤；血管内栓塞；治疗；效果
[中图分类号] R794 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）08（b）－０130-02
颅内多发性动脉瘤（MIA）的破裂风险、早期再出血率和病死率均比较高，其治疗效果与单个动脉瘤的差异不明显，但治疗的复杂性更高，难度也相应更大，成为临床研究的重要课题。当前，很多文献对采用外科治疗的效果进行了相关报道和讨论，一般认为患者术前的状况以及动脉瘤的位置、大小等是影响外科手术效果的重要因素。而对于临床状况差的患者，则认为不适合采取外科治疗的方式。在这一情况下，临床一般认为可采取经血管内栓塞治疗的方法。当前，采用血管内栓塞治疗颅内多发性动脉瘤的文献资料相对有限，为探究这一治疗方式的治疗情况，现对该院2012年1月—2013年12月期间收治的颅内多发性动脉瘤患者采取血管内栓塞治疗方式，取得了良好效果，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
选取该院收治的30例颅内多发动脉瘤患者作为研究对象，随机分为观察组和对照组。观察组15例，10例女性、5例男性；年龄35～66岁，平均年龄（54.1±3.6）岁；经头颅CT检查显示：蛛网膜下腔出血9例，有占位症状2例，有脑缺血症状4例。对照组15例，11例女性、4例男性；年龄34～68岁，平均年龄（55.2±2.8）岁；经头颅CT检查显示：蛛网膜下腔出血7例，有占位症状3例，有脑缺血症状5例。
1.2 方法
1.2.1 对照组 给予改组常规开颅夹闭治疗，手术在发病72 h内进行，均在气管插管全麻下行额颞骨瓣开颅的方式，自侧裂入路，进行瘤蒂夹闭，术中尽量将脑池内的积血和动脉瘤周围的血块清除干净。在完成夹闭后再使用棉片（用3％罂粟碱浸泡过）将载瘤动脉覆盖约25 min。
1.2.2 观察组 给予改组患者血管内栓塞治疗。在全麻和肝素化的情况下进行血管内栓塞治疗。在栓塞前先行前后循环造影，以明确动脉瘤的形态。对于存在蛛网膜下腔出血的患者，则利用CT确定出血位置、动脉瘤的形态及大小，看是否存在假性子瘤，根据局部血管的痉挛情况判定责任动脉瘤。先治疗破裂的动脉瘤，使用Enchelon-10微导管经6F引导管超选进入动脉瘤腔内，然后使用可脱弹簧圈栓塞[1]。在完成栓塞术后将微导管撤出，应用造影对载瘤动脉的通畅情况以及动脉瘤的栓塞程度进行评价。对于椎动脉梭形动脉瘤及颈内动脉海绵窦段的巨大动脉瘤，应在进行载瘤动脉闭塞治疗前进行功能评价，看是否需要应用支架辅助治疗[2]。对于未破裂的动脉瘤患者，在治疗前3～5d服用75 mg/d氯吡格雷（国药准字：H20056410）、100mg/d阿司匹林（国药准字：H32026317）。对于已经破裂了的动脉瘤患者，在治疗前一日服用150 mg氯吡格雷，手术当日早晨服用150 mg氯吡格雷。在治疗后，继续给予患者服用氯吡格雷75 mg/d、阿司匹林100 mg/d1个月，再服用6个月阿司匹林。治疗后3月~3年至少行一次造影随访，可结合磁共振血管造影随访。并参照格拉斯哥预后评分(GOS)标准进行术后大脑恢复情况评分。
1.3 统计方法
所有数据的统计分析使用SPSS13.0软件，用χ2检验计数资料。
2 结果
2.1 手术情况
30例患者均顺利完成手术，且术中均未发生难以控制的出血现象，但观察组发生血栓性并发症1例、术中动脉瘤破裂出血1例，并发症发生率为13.3%，对照组中，术中动脉瘤破裂出血7例，并发症发生率为46.7%，可见，观察组的手术治疗风险较对照组小，且P<0.05（χ2=3.97），差异有统计学意义。
2.2 术后恢复情况
经造影随访发现，观察组中有2例出现复发现象，复发率为13.3%，对照组中则有3例复发现象，复发率为20%，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。另外，观察组患者术后症状较轻微或无症状，恢复良好，基本恢复正常工作（100%），但有2例出现轻微偏瘫（轻度残）、1例部分视野缺损（中度残），致残率为20.0%。对照组中患者恢复正常工作仅为7例（46.7%），并有4例轻度残（26.7%）、3例中度残（20.0%）、2例重度残（13.3%），致残率为60.0%，比较两组术后致残率差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
3 讨论
3.1 颅内多发动脉瘤的基本介绍
根据多项文献资料的研究表明，MIA占颅内动脉瘤10%以上，并比单发动脉瘤的病死率更高[3]。MIA患者的动脉瘤数量通常以2个最为常见，并以女性患者多见。本研究中30例患者中，21例MIA为女性患者，占70.0%，这与文献研究报告结论相一致。动脉瘤数量若达到4个或超过4个则比较罕见。MIA的临床表现主要为蛛网膜下腔出血、头痛等，占85%以上，其次为颅内神经病变，并以动眼神经多见[4]。也有一些患者会出现抽搐、脑缺血发作、占位效应等。另外，动脉瘤易出现破裂危险，单个动脉瘤出现破裂的危险每年递增1%左右，而多发动脉瘤则每年递增约7%。且破裂的危险性与瘤体大小呈正比关系，即瘤体越大，破裂危险系数越高（瘤体≤6 mm每年递增1%左右，瘤体>6 mm则每年递增2.5%左右）[5]，另外，不规则和多叶动脉瘤更容易破裂。
3.2 颅内多发动脉瘤的治疗
目前，治疗颅内多发动脉瘤主要有外科手术治疗和血管内介入栓塞治疗。无论是单个颅内动脉瘤还是多发动脉瘤，其外科手术治疗的风险相当，但多发动脉瘤存在更多的不利因素，例如，在后循环动脉瘤治疗中，较难进行破裂动脉瘤的治疗。在蛛网膜下腔出血急性期进行外科治疗，可能会产生更多的不良结果。本研究中，观察组的手术治疗风险（并发症13.3%）较对照组（46.7%）小，差异有统计学意义（P<0.05）。另外，有相关报告称未破裂动脉瘤的大小问题也是影响手术结果的重要因素，研究结果显示，动脉瘤<5 mm时，手术致残率为1.3%左右，而动脉瘤≥10 mm时，手术致残率则可达到20%左右[6]。年龄也是影响外科手术效果的另一个重要因素，年龄越大，手术致残率越高。
而血管内治疗方式则具有更大优势，主要包括：①几乎不受动脉瘤位置、颅内压增高、脑水肿的影响（而主要与瘤颈、动脉瘤的大小相关）[7]，能一次性栓塞全部的动脉瘤，本研究中观察组均顺利完成一次性栓塞。其中，支架辅助弹簧圈栓塞治疗则在很大程度上有利于提高宽颈动脉瘤的治疗效果。②能有效减少多次开颅手术带来的麻烦，在短时间内即可进行多次栓塞治疗。③致残率低，特别适合治疗后循环动脉瘤和蛛网膜下腔出血急性期的患者。该研究中，应用血管内栓塞治疗，并未出现病死病例，致残率仅为20.0%，低于常规外科手术（60%），且P<0.05，差异有统计学意义。随着血管内治疗技术的不断发展，越来越多的颅内多发动脉瘤患者亲睐于血管内栓塞治疗方法，尤其是术前Hun-Hess分级比较高、病情较严重、位置暴露困难的病例[8]。
3.3 颅内多发动脉瘤血管内治疗的关键
一般单个颅内动脉瘤与多发动脉瘤进行介入治疗时，手法大致相同，但多发动脉瘤更易出现动脉瘤再次出血、脑梗塞等情况，治疗难度和风险更大，因此，对术者的技术要求越高。医生术前应为患者制定具体的、更为详细的治疗计划，理顺动脉瘤的处理顺序，确定是进行一期治疗还是多期治疗显得十分重要。在选择血管内介入治疗时，应首先确定责任动脉瘤。可借助CT、CTA提示血管痉挛和出血部位等因素，再结合动脉瘤的形态、大小、部位来确定责任动脉瘤。考虑将CT显示形状最不规则、合并子囊、动脉瘤周围局部凝血块者作为责任动脉瘤。而DSA上有对比剂外溢情况则一定是责任动脉瘤[9]。由于血管内栓塞治疗MIA的时间相对单发动脉瘤的时间长，血管痉挛的发生机率也相对较高，因此，应强调预防血管痉挛。为此，可在术中持续滴注尼莫通，尽可能减少导管对血管壁的骚扰，术后“三高”疗法进行扩容、改善循环治疗，腰大池置管持续引流血性脑脊液。
血管内栓塞治疗MIA是一种适应证广、安全、微创、并发症较少、致残率较低、疗效确切的治疗方式，尤其适用于治疗开颅难以夹闭的、患者基础条件差的、Hunt－Hess分级高的动脉瘤病例。
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（收稿日期：2014-05-10）