摘 要：目的：观察围造口排便反射重建法对永久性结肠造口患者排便反射功能重建的效果。方法：选取本院2013年1月至2020年1月收治并指导的15例永久性结肠造口患者为研究对象，除常规护理、心理干预外，重点指导患者练习围造口排便反射重建法，使患者在强化训练中逐步重建排便反射，从而实现有规律地排便。结果：通过反复练习围造口排便反射重建法9～28个月后，13例患者均由不规律、不定时的排便活动逐渐转变为有部分意识控制、有规律、可定时的排便活动，部分患者还形成了造口周围皮肤黏膜—肠道蠕动—排便的条件反射，实现了排便的可控性。结论：围造口排便反射重建法有助于结肠造口患者建立新的排便反射，实现排便的规律性以及可控性。
关键词：围造口排便反射重建法;永久性结肠造口;排便反射;
近年来，结直肠癌发病率越来越高，其中低位直肠癌占比较大。此类患者大多需要接受经腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术），即切除乙状结肠下部及其系膜和直肠全部所属淋巴结及被侵犯的周围组织，在左下腹行永久性结肠造口[1]。由于结肠造口改变了正常的生理排泄方式，导致排便不受意识控制、次数增加、无规律[2]，给患者造成了极大的困扰，患者普遍存在着焦虑、恐惧、自我形象紊乱等心理问题，严重影响了患者的日常及社会生活，更是导致患者生存质量下降的一个主要原因。实践发现，加强对患者排便意识方面的训练以及对结肠造口周围皮肤、黏膜有意识地施以强化刺激训练，可使患者每日排便次数逐渐减少，使刺激后出现便意，并逐渐形成规律，最终形成新的排便反射，实现排便的规律性及可控性。本研究旨在观察围造口排便反射重建法对永久性结肠造口患者排便反射功能重建的效果，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院2013年1月至2020年1月收治并指导的15例永久性结肠造口患者为研究对象，其中男性10例，女性5例；年龄48～83岁，手术时平均年龄65岁；术后2周开始接受围造口排便反射重建训练。
1.2 人工肛门对患者心理状态的影响
15例患者行直肠癌Miles术时均遗留永久性结肠造口。从护理记录以及与家属访谈显示，在术前所有患者均被告知有可能行结肠造口手术，得知以后均需要依赖人工肛门进行排便时，大部分患者均表现出不知所措、自闭、抑郁、情绪不稳、自我形象紊乱等心理障碍，一度严重影响了其日常的生活和工作。另外，对人工肛门护理知识缺乏了解，亦是造成患者心理障碍的原因之一。
1.3 干预措施
(1)心理干预。在每一次随访过程中，患者均需要完成课题组自制的心理测评量表，以便了解患者的心理状态。每位患者的心理问题不尽相同，程度也不一样。主要从心理辅导、家属支持、鼓励参加社交活动、成功案例介绍等几个方面进行心理干预。(2)造口水肿护理干预。针对结肠造口水肿并发症进行护理干预，医护人员必须明确该并发症发病时间和造口坏死时间都发生于患者术后早期阶段。具体临床表现为患者造口肠管黏膜肿胀、凸起、发亮等，造口水肿多与结肠切口小、造口袋底盘紧有着直接关系，且肠管被卡压导致肠系膜回流静脉受损、切口处理不到位等也会引发这类并发症。所以实践期间，医护人员必须在术后仔细检查患者造口情况，对造口袋规格、舒适性进行全面分析，选择最适合患者的造口袋，更换敷料时必须保持动作轻柔，谨防伤到患者肠管。如果发现患者结肠切口过小，要第一时间告知医生，增大切口，以减小肠管压迫，并使用相关专业药物尽快为患者消肿。(3)造口周边皮肤炎症护理干预。针对结肠造口周边皮肤炎症进行护理干预，人工肛门成型后，排泄物极易污染造口周边皮肤，继而引发过敏性皮疹、皮肤溃疡等病症。所以医护人员在患者住院期间，必须告知患者如何正确清理造口皮肤，排便后如何正确用水清洗、用药涂抹，做好详尽指导，条件允许的情况下可制作皮肤清洗手册交予患者，确保其在出院后也能养成良好的造口清洁习惯。在此基础上，嘱患者饮食必需营养均衡、口味清淡，少吃加重肠胃运化负担的食物，如辛辣、冷硬等食物，从源头减少此类造口并发症的发生率。(4)造口出血护理干预。针对结肠造口出血并发症进行护理干预，此并发症多出现在患者术后72 h之内，临床多表现为患者肠管周围渗血、肠系膜动脉持续渗血，多和患者姿势不当导致造口缝线开裂有着一定关系。这个过程中医护人员必须尽快稳定患者情绪，从心理干预角度出发，告知其不要见到出血就认为手术失败，务必让患者先冷静下来，减轻患者心理负担，然后立即检查造口外敷料，并更换敷料和造口袋。对渗血量较少的情况，医护人员可直接为患者进行纱布止血、按压，如出血量大，则要在简单按压的基础上，迅速报备医生，进行针对性止血，确保患者身心能够迅速回复至稳定状态。
1.4 围造口排便反射重建法
(1)排便意识的训练。术后2周开始排便意识的训练。首先，指导患者注意观察每天排便的次数、时间、规律性以及与进食的关系。大多数患者刚开始时排便次数较多、时间不固定、无明显规律，此时需要引导患者刻意进行排便规律性的意识训练。有些患者术前餐后便意明显，可利用此时训练患者的排便意识。其次，重点关注排便前肠蠕动情况及腹内压力的变化，并注意腹胀持续的时间、程度，到达哪种程度时肠内容物会从造口排出来。指导患者反复练习，仔细体会，形成习惯，当同一反射再出现时，患者会自然地产生排便意识，提前做好准备。
(2)造口局部皮肤黏膜刺激训练。患者左手放于左侧腹壁，轻轻固定结肠造口。右手拇指与其余四指分开，用右手食指、中指、无名指的指腹，在造口边缘2 cm外皮肤做环形按摩训练，动作轻柔，力度以轻中度、不引起患者不适及造口疼痛为宜。每次训练时间10～15 min。然后，患者右手戴上涂有润滑剂的手套，利用中指指腹紧贴人工肛口结肠部分做环形运动，刺激造口处结肠黏膜，每次持续3～5 min，使其引发肠蠕动，加速肠内容物的排出。造口局部刺激训练宜在餐后进行，可视排便情况由开始的每天4～6次逐渐过渡到每天2～4次，直至1～2次。
(3)强化训练，建立排便条件反射。患者在熟练掌握造口周围皮肤黏膜刺激训练方法后，需要结合排便意识进行训练，刻意使二者建立联系，并进行强化训练，最终实现对造口周围规律刺激后可立即产生排便意识，形成条件反射。
2 结果
13例患者均成功建立了新的排便反射，实现了有意识、有规律的可控制排便，其中部分患者完全摆脱了对结肠造口袋的依赖。完全脱离结肠造口袋的平均时间为18.5个月（9～28个月）。另外，2例患者因结肠癌转移或其他疾病在观察期间死亡。
典型案例：患者兰××，男，69岁，2013年行“结肠癌根治术+永久性结肠造口术”。术后排便习惯的彻底改变严重扰乱了其生活。排便的不受节制，使他每天基本都把时间耗在了造口的清洁维护上，生活质量严重下降，患者情绪也变得低落、易怒、自卑，甚至一度感到绝望，多次产生轻生的念头。为此，我们在随访中也更加关注患者的不良情绪，积极和其家属沟通，商量对策，消除患者的心理压力，助其建立信心。我们积极指导患者练习围造口排便反射的重建方法，指导患者每天注意排便的次数、时间及规律性，对造口周围皮肤黏膜刺激训练方法反复进行讲解并定期随访指导（图1）。经过反复的强化训练，患者由无规律的排便逐渐转变为有规律的排便，排便次数也逐渐减少至正常（每天1～2次）。在术后第13个月时，患者已经形成了新的排便反射，在刺激造口周围皮肤后，腹部肠蠕动会增强，并出现便意，实现了有意识的可控制性排便，完全脱离了造口袋的使用。
图1 随访患者结肠造口
3 讨论
为了解决永久性结肠造口术患者排便时无意识、无规律、次数多等问题，从20世纪50年代开始，人们就陆续提出了很多解决办法，比如佩戴造口袋法、结肠灌洗法、生物反馈法、腹部按摩法等。目前，临床上应用最广泛的方法是佩戴结肠造口袋法，虽然它能够部分实现肠造口排泄物的控制管理，使患者恢复一定程度的正常生活，但它无法节制大便，不能控制粪便的排出，仅起到临时储粪的作用[3]。另一个比较常用的方法是结肠造口灌洗法，此法通过造口向结肠内灌入一定量的液体，促使肠内粪便在短时间内排出，以此训练肠道活动的规律性，最终形成定时排空大便的习惯[4]。但此法操作过程稍烦琐，且属有创干预，操作不当很有可能造成肠道穿孔等严重并发症。生物反馈疗法通过视觉或者声音的信号来指导患者进行增加腹压、提肛、缩腹等动作，达到改善排便相关肌肉功能障碍的目的[5]，而缺乏肛门括约肌、盆底肌的结肠造口，并不具应用基础。近几年，也有学者采用穴位按摩加综合护理的方式来实现排便的控制[6]。李文[7]采用有意识的腹部肌肉锻炼以及按摩腹部的方法来实现规律性排便，取得了一定的疗效。目前，人们也开始研制各种各样的人工肛门封堵装置来控制排便活动，比如磁性结肠造口[8]、内在球囊封堵装置[9]、肛门栓、智能型人工肛门封堵器[10]等。虽然这些装置在控制排便方面有了较大的进步，但缺血、感染、泄露等并发症仍制约着其推广。
本研究发现，加强排便意识方面的训练以及规律、循序渐进地在造口周围进行腹部按摩的训练，可以达到永久性结肠造口患者重建结肠造口排便反射的目的。排便反射是受大脑皮质高级中枢控制的，人工肛门失去了原有肛门括约肌的结构及功能，即失去了排便相关神经与高位中枢的联系，排便活动也就失去了控制。然而，结肠造口患者的排便活动虽然失去大脑控制，但腹内肠蠕动及感受肠腔压力的神经感受器仍然存在，只要通过反复的强化训练，可慢慢地形成新的反射回路，达到重建排便反射的目的。本研究中13例患者在术后均通过围造口排便反射重建法逐步实现了排便活动由无规律到有规律、排便次数由多转少、由无意识排泄到有意识主动排便的质的改善。然而13例患者重建排便反射的时间差异较大，这可能与患者年龄、医嘱遵从性、家庭环境等因素有一定的关系。我们在随访中发现年龄较大的患者更快地建立了排便条件反射，这可能与年纪较大者没有太大的心理负担、医嘱遵从性更好有关。而那些年龄相对小一些的患者则更容易因日常生活、社会关系的巨大改变而产生更多的心理障碍，从而影响排便反射重建的效果。
围造口排便反射重建法主要是在排便意识的训练以及围造口周围皮肤黏膜刺激训练的基础上加以融合，从而建立造口周围皮肤黏膜—肠道蠕动—排便的条件反射的一种方法。肠造口患者排便反射的重建训练是一个漫长的过程，不但需要患者持之以恒的毅力进行反复训练，而且还需要家人、朋友、医务工作者乃至社会的支持。虽然此法建立排便反射时间较长，但操作简便，主要由患者本人参与实施，较少需要他人帮助，且训练中不需要特殊设备，效果确切明显，因此，是一种值得临床推广应用的方法。