张俊
福泉市第一人民医院肝胆外科，贵州福泉 550599
[摘要] 目的 观察分析在肝胆外科开展损伤控制性手术（DCS）的临床效果。方法 选取该院肝胆外科收治的肝胆创伤患者114例进行观察实验，将其按随机数字表法分为实验、对照两组，实验组患者实施损伤控制性手术，对照组患者实施传统的规则性肝胆切除术，对比观察两组患者治疗效果。结果 实验组术后肺部感染、粘连性肠梗阻等并发症及病死率明显低于对照组，差异有统计学意义（P﹤0.05）。结论 在肝胆创伤的外科手术治疗中开展损伤控制性手术，相比以往传统术式方案，能够有效降低肺部感染、粘连性肠梗阻等并发症，并可以显著减少患者病死率，具有更为理想的临床疗效。
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关键词 ] 肝胆外科；损伤控制性手术；临床疗效
[中图分类号] R656 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2014）03（c）-0065-02
[作者简介] 张俊（1966-），男，贵州福泉人，本科，外科副主任医师，研究方向：肝胆外科。
为观察分析在肝胆外科开展损伤控制性手术（DCS）的临床效果。现通过对2010年5月—2013年7月间该院收治的部分严重肝胆创伤患者实施DCS治疗，对比传统术式观察其临床效果，以作参考，现将观察结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取该院肝胆外科收治肝胆创伤患者114例进行观察实验，将其按随机数字表法分为实验、对照两组。实验组包括患者57例，其中35例男性患者、22例女性患者，年龄位于18~69岁之间，平均年龄为（41.77±8.26）岁；病情包括27例肝破裂、7例胆囊破裂、7例肠胃破裂、12例胰腺破裂以及4例其他。对照组患者57例，其中37例男性患者、20例女性患者，年龄位于21~70岁之间，平均年龄为（42.13±7.79）岁；病情包括26例肝破裂、7例胆囊破裂、6例肠胃破裂、13例胰腺破裂以及5例其他。
所有病例经临床检查后均为严重的肝胆创伤，入院时已经出现低血压、低体温、低血容量及失血性休克、凝血功能障碍或代谢性酸中毒等临床症状，生命体征不稳定，多已经神志不清、意识昏迷。本次实验中所有患者均已被详细告知实验内容，自愿参与本次实验且已签署知情同意书，符合医学伦理学要求。
1.2 方法
对照组患者实施传统的规则性手术进行治疗，在急诊直接根据病情需要手术切除或修补肝脏或摘除胆囊、修补或切除破损的肠胃或胰腺，术后关闭腹腔并设置引流，在重症监护室进行严密监护。
实验组患者实施损伤控制性手术进行治疗，在紧急开腹后对出血予以控制，如使用钳夹、填塞、气囊导管压迫等进行止血；简化手术过程，在维持患者生命体征前提下尽快关腹，减少腹腔脏器暴露于空气中的时间以及不必要的手术操作过程，对感染予以控制；关腹后实施复苏治疗，包括呼吸机支持、复温、补液、生命体征维持以及纠正酸中毒等，尤其注意对代谢酸中毒、低温、凝血障碍三联征的处理，补液所输入液体需要进行预热；在48h后对患者机体的恢复状况进行评估，如能够耐受再次手术，且生命体征维持稳定（患者在3 d内体温恢复到35 ℃以上、pH超过7.3、乳酸降至2.5 mmol/L以下、碱剩余超过4 mmol/L、凝血酶原时间比值低于1.25），则根据患者的病情制定二次手术方案并择期实施。
DSC手术指征标准[3]：手术时间超过90 min；体温低于35 ℃；输血量超过10 U、PT超过19s、APTT超过60 s；出现代谢性酸中毒临床表现（包括血乳酸超过5 retool/L、剩余碱不足8 mmol/L、pH低于7.25）；同时合并有重要血管的损伤或多器官同时受损。
1.3 观察指标
观察两组患者出现肺部感染、粘连性肠梗阻等并发症的发生率以及病死率，并对所得数据进行统计学检验。
1.4 统计方法
对两组患者数据应用SPSS软件17.0版实施统计学检验。计数资料表示为n（%），使用χ2检验。
2 结果
对两组患者相关并发症及病死率进行统计学对比分析，实验组术后肺部感染、粘连性肠梗阻等并发症及病死率明显低于对照组，差异有统计学意义（P﹤0.05）。见表1。
3 讨论
严重的肝胆创伤是肝胆外科较为常见的临床急症，其病情多十分严重，对患者健康以及生命安全威胁极大，容易引起机体的生理功能及代谢功能受损而出现障碍，在临床上多可见同时出现低体温、代谢性酸中毒、凝血障碍的“三联征”，这3种临床症状可相互影响、彼此诱导而出现恶性循环，如不能及时将这一进程予以终止，则可进一步恶化出现不可逆性的机体损伤[4]。
损伤控制性手术对于严重肝胆创伤急救期间的治疗效果及意义十分突出，该术式分为3步实施，在急救早期紧急实施简化手术对患者出血予以控制、稳定恢复生命体征、终止“三联征”的进一步恶化；简化手术完成后进入复苏阶段，通过常规治疗尽快恢复患者生理机能并稳定生命体征；当达到手术耐受标准后再次根据患者具体病情制定二次手术并择期实施[5]。
该术式早期简化手术的具体手术方式根据不同伤情需要包括[6]：肝脏破裂，此类患者突出表现为凶猛出血，需要对入肝血管进行控制，在将游离的受损肝组织予以彻底清除后，将肝门血管进行修补、结扎或阻断以将出血控制住，而对于有肝外胆管合并受损患者，可以在简单的修补后实施T管引流，如肠系膜动脉被结扎后引起肠管血供出现障碍可以暂时予以保留以待后期手术中进行处理；腹部有大血管出现破裂，包括门静脉、腹主动脉以及肠系膜动脉等，实施侧壁修复；空腔性脏器出血破裂，如胃肠等多不立即实施修补，而需在破裂处进行钳闭或结扎，避免胃肠内容物、尿液及其他污染物质流入腹腔中，引起二次感染；腹膜后出血，对患者血压予以监测，一旦血压出现降低则对腹主动脉予以处理止血。
该文研究结果表明，实验组术后肺部感染、粘连性肠梗阻等并发症及病死率明显低于对照组，差异有统计学意义（P﹤0.05）。由此可见，在肝胆创伤的外科手术治疗中开展损伤控制性手术，针对每位患者的具体病情开展相应的个性化救治方案，相比以往传统的切除术，能够有效降低肺部感染、粘连性肠梗阻等并发症，并可以显著减少患者病死率，具有更为理想的临床疗效。尤其对于具有开展DCS治疗条件及能力的市级医院，对于重度的肝胆创伤患者应优先考虑DCS治疗，而后根据患者情况进行再次手术，如患者病情较为复杂超过本院能力，亦可在危险期过后、生命体征稳定时进行转院治疗，既能够挽救患者生命，又尽量避免延误其病情，具有较高的临床价值及意义。
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（收稿日期：2013-12-14）