摘 要：本文叙述了近年来脂肪干细胞胶(SVF-gel)在隆乳术中的研究背景，概述脂肪干细胞胶的制备流程，并介绍其作用机制；将SVF-gel的临床应用进行系统阐述，并通过对脂肪干细胞胶、硅胶假体、富血小板血浆技术在隆乳术中的应用对比，进行归纳分析；对于未来SVF-gel的进一步应用以及研究方向进行探讨，提出展望。
关键词：脂肪干细胞胶;隆乳术;机械法;干细胞;脂肪填充;
作者简介：陈喜悦(2000-)女,本科,Email:doctorcxy2000@163.com;
1 研究背景
当有乳腺萎缩、先天性乳房发育不良、乳腺癌根治术、乳腺严重外伤等情况时，除了常规治疗外，为了满足患者社交、心理的需要，需要进行乳腺整形，常用的方法是隆乳术[1]。传统隆乳术填充物有硅凝胶、自体脂肪、石蜡等。假体植入后易发生移动，造成乳房外形差异、畸形，给患者日常生活带来不便；且硅胶假体虽外形近似正常乳房，但植入后触摸皮肤质地较坚硬，偶发钙化硬结，难以满足患者术后期望[2]；术后并发症多，尤其是假体破裂、包膜挛缩，更有出血、致癌等潜在风险[3,4]，并发症出现后不得不取出假体进行治疗，为广大求美者带来二次伤害。与传统填充物相比，脂肪干细胞胶因含有自体基质成分，能促进受区细胞生长，在创面修复、瘢痕治疗有持续性进展[5]；除整形方向应用外，亦是心血管、神经方向的热点。目前科研人员为提高术后脂肪干细胞存活率，对于患者脂肪干细胞提取保存方法、不同手术所需脂肪干细胞胶成分比例等开展研究。
单纯脂肪移植隆乳的缺点在于需要患者有足够供体脂肪组织，然而由于个体差异，脂肪组织含量通常不易满足需求，这时医师需要进行多处脂肪的抽取，通常取腰部、大腿后侧的脂肪，抽取量是移植量的2-3倍[6]。若抽取多处部位仍不满足隆乳用量，则术后效果时常得不到患者满意，过程比起假体移植程序更为繁琐；即使刚好足够进行脂肪移植，但由于术中脂肪细胞处理时的凋亡破裂、人体对脂肪细胞的吸收等因素[7]，会使移植的脂肪细胞数量进一步降低，手术效果同样不佳，后续要重复进行移植以维持乳房外形[8]。
2001年Zuk[9]从脂肪组织中提取出具有分化潜能的干细胞(ADSCs)，开始探索脂肪干细胞在脂肪移植中的作用；2003年，Yoshimura[10]对患者进行干细胞与脂肪移植结合(CAL法)的隆乳术；近年来由自体脂肪提取的SVF-gel(脂肪干细胞胶)成为隆乳术新兴材料。
2 作用机制
脂肪组织内含有大量脂肪细胞与血管基质(SVF)，血管基质中含有多种细胞与非细胞成分[11]，可以促进创面愈合，促进增生性瘢痕重塑，促进游离脂肪组织再血管化。将自体脂肪移植至受区后，需经历坏死组织清除阶段和以血管化组织再生阶段[12]。术后部分脂肪细胞由于缺血、缺氧、坏死，释放介质，使ADSCs分化并分泌生长因子，如血管内皮生长因子(VEGF)、肝细胞生长因子(HGF)、FGF-2和胰岛素样生长因子1(IGF-1)等[13,14]，调控Wnt/β-catenin通路提高组织存活率并保护组织免受缺血再灌注损伤[15]。
将SVF与假体隆乳术结合，SVF-gel中的脂肪干细胞通过分泌生长因子等物质促进细胞修复、脂肪细胞再生，与单一假体隆乳相比，SVF促进胶原再生，在一定程度上使得自身乳房皮肤质地改善，触感更细腻自然[16]；与脂肪颗粒移植术相比，注入的成分更纯净[17]，减少了混悬液对受区的炎性反应，术后肿胀程度小；脂肪存活率和长期稳定保留率高[18,19]，恢复快，减轻患术后者生活不便,使求美者本身可移植脂肪量不足又希望乳房趋向自然原生形态的矛盾得到妥善解决。
3 SVF-gel提取方式
SVF-gel是指脂肪来源干细胞基质胶，提取自人体脂肪组织，提纯方式分为酶法和机械法[20]。前者是使用酶从脂肪组织中提取基质细胞，用酶破坏脂肪组织内的紧密结合，再通过离心获得基质部分[21]，这种基质细胞混合物，包括脂肪干细胞和细胞基质，称为SVF-gel。酶法是分离SVF最有效的方法，但价格昂贵且耗时长；此外，它破坏了干细胞周围的微环境，与邻近细胞相互作用，促进细胞增殖和分化[22]。机械法用27号尖针将收获的脂肪机械乳化并过滤获得液体悬浮液[23]被认为是SVF-gel普适性的方法，一直被临床沿用，基本流程如下：①注射足量肿胀液后用真空吸脂机抽吸皮下深层脂肪，静置后过滤弃去下层杂质；②放入离心机进行离心，可见分为三层，用注射器吸取中间的脂肪层；③连接另一注射器，进行连续推注，使大量脂肪细胞破碎，至絮状物质大量产生时停止；④之后再次离心，离心后再次分层，中间层为低密度脂肪层，取其作为脂肪干细胞胶(SVF-gel)注射[24]。
4 临床研究
4.1 脂肪干细胞胶填充术
脂肪单纯自体移植术后因机体吸收大量移植区域脂肪，脂肪存活率低，术后隆乳区域未达术前期望，患者满意度不高。脂肪干细胞可分化为脂肪细胞，促进患者术后脂肪组织的再生；脂肪干细胞胶可通过分泌血管生成相关生长因子或分化为血管内皮细胞和血管壁细胞，诱导脂肪组织内形成新生血管；促进脂肪细胞基质环境的重塑，构建适宜微环境；脂肪干细胞胶有旁分泌功能，通过VEGF、HGF、TGF-β等因子维持增生分化特性[25]。将脂肪干细胞胶与脂肪一同注射，利用脂肪干细胞胶中基质组分的多种促生长作用，降低移植物损耗，保持移植脂肪术后形态[26]。
当寻求隆乳术的患者所需填充部分较少，自体脂肪可满足需要时，根据患者自身情况选择大腿后侧或腰部脂肪移植，取少量脂肪制备脂肪干细胞胶。由自体脂肪制备脂肪干细胞胶时体积损耗较多，自体脂肪经加工变为脂肪干细胞胶后体积仅占10-20%。将自体脂肪与脂肪干细胞胶按比例混合注射至胸大肌间隙[27]。对于混合物比例，经研究发现，低浓度脂肪干细胞胶在移植物中起到细胞治疗的作用，低比例脂肪干细胞胶(20%、40%)与自体脂肪颗粒混合物更适合于脂肪移植后移植物的存留；而高比例脂肪干细胞胶(60%、80%)在移植物中起到促进脂肪再生的作用[28]，适用于填充由于脂肪缺失导致颜面部凹陷等症状。在临床研究中对于以上范围内的脂肪干细胞胶中主要物质浓度的最适值或脂肪颗粒与脂肪干细胞胶的最优比值仍在研究。
4.2 脂肪干细胞胶复合填充术
(1)假体+脂肪干细胞胶
当患者自体脂肪较少，无法提供足够脂肪时，可以同时选择假体进行植入，目前临床上广泛使用的假体为硅胶类产品。硅胶隆乳术在1963年就已有之[29]，因其化学性质稳定、注入后与自然乳房外形相似而被广泛应用。
传统隆乳术进行假体与脂肪移植相结合的方法，假体选择范围有硅胶、硅酮外壳植入物等[30]，用假体与脂肪移植结合的方法，比起单纯的脂肪移植，可以满足自体脂肪储备不足者的隆乳需求；与单纯硅胶假体移植相比，移植后的红肿硬结出血等并发症明显减少，乳头乳晕、胸部皮肤质地、外形更自然[31]。
(2)PRP+脂肪干细胞胶
PRP是一种富含血小板血浆蛋白的浓缩物，促进血管生成，亦促进ADSCs增殖分化[32]。PRP可以为脂肪细胞提供养分和适宜环境，也有抗感染作用。经研究证实，PRP经激活能够释放生长因子，促进早期血管化、脂肪来源干细胞和前脂肪细胞向脂肪细胞增殖分化[33,34]，提高脂肪移植成活率。目前SVF-Gel结合自体血清干细胞真皮内注射能够表明具有有效逆转皮肤衰老、胶原流失的功能[35,36]，关于PRP和脂肪干细胞胶同时应用于隆乳术的文献较少，关于二者浓度、比例应用于隆乳术的选择尚未有最佳结果，目前有研究表明，5%浓度的PRP对脂肪干细胞的增殖和分化没有过多帮助[37],当超过30%时对细胞增殖产生剂量依赖性抑制，提示过高浓度PRP并非手术所需，应在此范围内寻找最适浓度。SVF对脂肪移植隆乳术的机制、SVF和PRP同时在隆乳术中使用是否有相加或协同作用尚未有系统性阐明。
5 展望
现有SVF-gel在隆乳术中的应用日益成熟，与假体移植、单纯脂肪颗粒移植、PRP联合脂肪颗粒移植相比，它有更高的移植成活率和更加接近理想乳房的触感，深受广大求美者青睐。在后续实验中，可以对细胞干细胞胶中各项成分进行定量测定，由细胞水平延展至分子，探究干细胞胶组分中影响血管生成、促进细胞分化如IGF-1、VEGF121、TGF-β等因子含量与干细胞胶作用之间的联系；研究作用通路如Wnt/β-catenin和可能存在的其他级联反应，在动物实验中对实验对象进行更加详细的定性定量分析；临床试验中对患者胸围、术后乳房外形质地、术后并发症、血液学检测、患者满意度的Likert量表等进行多评价指标记录，多角度评判不同浓度下SVF的效果优劣。立足于当下，在SVF-gel隆乳术的应用上，一是可以进行对SVF-gel中各类关键成分的定量分析，比对手术效果；二可以尝试SVF-gel与其他新型材料进行联合使用，对于如何联合、剂量配比进行详尽统计分析，为未来SVF-gel的探索开拓出新的前景。