摘 要：目的 探讨不对称缝合重塑去疤痕疙瘩耳垂的临床应用效果和价值。方法 选用2015年1月至2022年01月，东南大学附属江阴医院医疗美容科耳垂后侧疤痕疙瘩患者10例，切除患者耳垂后疤痕后，创面均呈椭圆形，椭圆形创面周边分离后止血，创面采用不对成缝合，重塑耳垂形态。结果 术后患者耳垂有基本外形，从单侧观看，耳垂形态基本满意，所有患者术后随访3月，1例创口下疤痕稍有增生，曲安奈德及时注射，再次随访3月，疤痕未见扩大。其余9例患者未见新的疤痕疙瘩形成。结论 不对称缝合重塑去疤痕疙瘩耳垂有较好的治疗效果，对耳后疤痕疙瘩可以推荐使用。
关键词：不对称缝合;重塑;耳睡;疤痕疙瘩;
疤痕疙瘩临床多发于胸部，尤其胸骨前胸部，肩部、耳周，尤其是耳垂。耳垂疤痕疙瘩多发生在穿耳洞求美者，大部分求美者有耳洞感染史，但亦有部分求美者无感染生长出疤痕疙瘩。少部分耳垂疤痕疙瘩由于烧伤、虫咬、皮肤破溃引起。耳垂疤痕疙瘩生长迅速，严重疤痕疙瘩大小可达全部耳廓，部分疤痕疙瘩占据大部分耳廓，严重影响外观，对患者身心健康带来严重影响。同时，由于疤痕疙瘩尚无效果非常肯定的治疗方法，给患者和临床带来较大压力。2015年1月至2022年01月，东南大学附属江阴医院医疗美容科选用10例耳垂后疤痕疙瘩患者，不对称缝合重塑去疤痕疙瘩耳垂，收到较好的效果，分享之。
1 临床资料
1.1一般资料
本组病例10例，均来自东南大学附属江阴医院医疗美容科。其中男性2例，女性8例，患者18-45岁，平均(25.16±9.36)岁。耳垂疤痕疙瘩形成原因，耳垂穿洞7例，耳垂皮肤损伤1例，耳垂虫咬伤1例，瘢痕疙瘩均位于耳垂后方，大小从占据部分耳垂至全部耳垂不等。
1.2方 法
1.2.1 术前设计
基本设计方法如下图1。
1.2.2手术方法
图1 不对称缝合法
注：1a为疤痕疙瘩切除后，周边皮下组织适当分离形成的扩大的椭圆形创面。O点位于颅耳角交界区。C点位于颅耳角下方。A点和B点与O点连线形成的角AOB,角AOC，角BOC均为120度。推进AB,BC,AC段皮肤向O点靠近，调整D,E,F点位置，D,E,F至O点张力最小，将D,E,F固定在O点皮下深层颅耳角沟内。从中点缝合不对称AD边，AF边以及EO边，F边和BO边，CO边，减少缝合和可能引起的皱褶。缝合后形成图1b效果。
患者取患耳向上侧卧位，术野0.5%碘伏常规消毒，铺巾。1%利多卡因肾上腺素局麻成功后，沿疤痕周边约1mm切开皮肤至皮下组织，沿肿块下缘分离肿块并切除之。尽量去尽疤痕组织。创面彻底止血(图2b)。此时创面为椭圆形，部分创面因皮肤张力外扩至耳后。分离创周皮下组织约6mm,创面再次止血。按图一设计，在椭圆形创面上寻找三点，其中最下方点位于颅耳沟内，相连两点与椭圆中心点连线均为120°，将此三点缝合固定于中心点，并将此点固定在颅耳沟皮下组织。7-0普理灵线不对称缝合对合线(图2d)，缝合过程中注意尽量无张力或者第张力缝合，缝合面适当外翻。观察新形成的耳垂血供和形态基本正常。
1.2.3 术后处理
术后创口0.5%碘伏消毒，金霉素眼膏外涂，凡士林纱布覆盖，无菌纱布耳前耳后均匀铺开稍加压包扎。术后首日随访，创口换药，去除创口渗血及血痂，10例患者创口渗血渗液均较少，创口为明显红肿及压痛。术后三日再次随访，10患者创口干燥，耳垂形态满意。术后5天创口拆线，伤口对合好，无红肿压痛。
2 结 果
所有患者术后随访6月，一例创口下疤痕稍有增生，曲安奈德及时注射，再次随访6月，疤痕未见扩大。其余9例患者未见新的疤痕疙瘩形成。典型案例见图2.
图2 典型案例
注：2a耳垂疤痕疙瘩，疤痕疙瘩位于耳垂后；2b耳后疤痕疙瘩切除后耳垂及耳后形成的椭圆形创面；2c切除的疤痕疙瘩；2d创面采用不对缝合后创面闭合，对合口张力不明显，塑形后耳垂形态基本满意；2e手术结束后侧面耳垂形态；2f拆线后创口及耳垂形态。
3 讨 论
瘢痕疙瘩本质上是发生在皮肤上的良性肿瘤，但其病理具有成纤维细胞的过度增殖、分泌和胶原纤维的过量沉积，表现为肿瘤性质的浸润性生长。疤痕疙瘩常超出原有创伤范围、向周边侵犯正常组织，多种常规治疗效果不稳定，易复发，临床有效治疗比较棘手[1,2,3,4]。
研究发现，疤痕疙瘩只发生于人类，而且与黑色素关系极为密切。所以有色人种发生概率更高[5]。大多数研究者均认为瘢痕疙瘩属于常染色体显性遗传，同时伴随有不完全的外显，且为多基因遗传病[6]。目前研究发现多种细胞因子、遗传因素、环境原因、炎性反应以及免疫均在疤痕疙瘩产生过程中发挥一定的作用，且各因素间可相互作用，共同促进[7]。此外，瘢痕疙瘩中存在干细胞，这些干细胞使瘢痕疙瘩具有肿瘤不断增殖逐渐向周围浸润的特性[8,9,10]。由此可见，疤痕疙瘩第形成是多种因素混合，相互影响的共同结果。
疤痕疙瘩形成的原因和机制极其复杂，治疗方法也非常多。药物注射治疗是最常用的最经济又有效的治疗方法。但是要求疤痕疙瘩不能太大，严重增生的明显影响外观的疤痕疙瘩，药物不是首选方法，可作为综合治疗的一部分。最长用药物是曲安奈德、复方倍他米松，常用药物还有5-fu、肉毒毒素等[11]。此外，放射疗法缩小疤痕疙瘩和物理加压减少疤痕区血供缩小疤痕也有一定疗效[12]，但操作不便，治疗周期较长。
手术仍然是治疗疤痕疙瘩，大别是比较大的疤痕疙瘩不可替代的方法。但是传统的切除缝合往往耳形态改变较大，同时复发率较高,不同报道达9.0%～100%[13,14,15]。改变手术方式后疤痕疙瘩的复发率明显下降，由于耳廓外形的特殊性以及疤痕疙瘩本身大小以及位置的区别，目前使用的手术方式主要有：(1)周边分离法及局部皮瓣法。瘢痕疙瘩切除后，切口两侧皮下广泛剥离,对创面张力过大无法缝合的患者行局部皮瓣转移修复,皮下采用2-0～4-0的PDSⅡ缝线以"心"形缝合技术减张缝合,皮肤采用6-0或7-0的Prolene缝线间断缝合,伤口外贴3M拉力胶带减张。(2)十字形皮瓣法，切除瘢痕疙瘩以后，在疤痕疙瘩形成的创面分四等分上将周边皮肤靠中缝合，该方法创缘一般张力较大，复发可能大。(3)Z瓣成形法，去除疤痕疙瘩后，设计Z型皮瓣，减少疤痕疙瘩切除后创面张力，修复创面。(4)双叶皮瓣法，通过相连两个皮瓣依次旋转，依次修复瘢痕切除创面和旋转创面，最后创面直接缝合。(5)V-Y推进皮瓣，该方法将瘢痕去除后，设计V型皮瓣并分离，推进修复创面，最后创面呈Y状[16,17,18,19]。每种皮瓣名称差异，其实核心都在降张、力求术后形态改变不大。从切除疤痕疙瘩完整性角度看，目前有核心切除和完全切除两种手术方式[20,21]。核心切除考虑尽可能多切除疤痕疙瘩基础上保留耳廓形态，完全切除一般瘢痕疙瘩不大，完全切除瘢痕组织，减少复发概率。
笔者使用的不对称缝合重塑去疤痕疙瘩耳垂取得较好效果，该手术主要适用耳垂后疤痕疙瘩，该手术主要注意事项：(1)完全去除疤痕疙瘩，减少由于疤痕残留因素引起的疤痕疙瘩复发。(2)术中形成的椭圆形创面周边要适当分离，减少创面闭合张力。(3)椭圆中心定位为颅耳角位置，根据创口中心位置可以适当调整。(4)椭圆面闭合时，相连两边长度稍有差异，缝合切口从对合面中间向两边缝合，分散两侧皮肤不等长引起的皱褶。(5)创口对合面朝上，减少缝合线在创口下的暴露和刺激。(6)手术5天拆线。减少由于缝线引起的疤痕再生。术后随访，1例出现疤痕疙瘩复发趋势，立即予以曲安奈德注射收到较好效果。总体复发率较低，复发样本及时治疗效果也较好。
疤痕疙瘩，特别是耳部疤痕疙瘩科研人员和临床工作者还在努力探索，笔者提供方法适用于耳垂后疤痕疙瘩，完整去除疤痕疙瘩，重塑了耳垂外形，疤痕疙瘩复发率较低。临床工作者可以推荐适用。