摘 要：目的 讨论研究在鼻综合整形中使用鼻尖自体肋软骨榫卯结构的价值。方法 选择2013年12月到2019年12月期间院内4733例鼻综合整形患者，根据手术方法分为对照组(使用自体耳软骨支架)、观察组(使用鼻尖自体肋软骨榫卯结构)，对比两组手术效果(包括手术成功率、切口愈合时间、鼻尖突出度、患者对手术满意评分)以及并发症发生风险(慢性感染、肿胀、鼻尖突出度下降、鼻部整体形态不良)。结果 两组手术成功率、切口愈合时间等差异无统计学意义(P>0.05)，观察组鼻尖突出度、患者对手术满意评分等各项数据信息明显比对照组更具优势(P<0.05)。观察组和对照组慢性感染、肿胀等并发症之间相关数据差异无统计学意义(P>0.05)，术后两年鼻尖突度下降以及鼻部形态不良等并发症发生率明显低于对照组(P<0.05)。结论 在鼻综合整形中使用鼻尖自体肋软骨榫卯结构能够增加鼻尖突出度，减少并发症，提升患者满意度，避免医疗不满意的发生。
关键词：鼻尖自体肋软骨榫卯结构;鼻综合整形;手术时间;并发症;满意度;
作者简介：*康春雨，E-mail:kangchunyu01@163.com;
在整形美容外科手术中鼻整形是一个比较重要的手术，需要术者对多种类型的鼻部解剖结构有比较深入的理解，尤其是软骨结构。鼻尖作为鼻部的一个重要的美学亚单位，在鼻整形的美容和功能方面具有核心作用[1,2]。鼻尖软骨结构的改变对最终鼻形的改变有着尤为重要的意义。软骨结构的美学外观和鼻部的功能有着严格而具体的关系。鼻尖作为鼻部最软的结构，对其形态的塑造需要使用自体软骨制成的支架结构移植物以及外观改善移植物。自体软骨移植物来自鼻中隔软骨、耳软骨以及肋软骨。在鼻尖整形的支架结构移植物中，最常用的有鼻小柱的支撑移植物、鼻中隔的延伸移植物以及鼻翼板条移植物；改善鼻尖外观的移植物是覆盖在软骨结构表面的移植物，包括帽状移植物、盾牌移植物以及鼻翼边缘移植物等[3]。从以往鼻综合整形术的实际发展来看，早期使用鼻中隔软骨作为鼻尖的支架结构，但为了鼻尖塑形过多的切取导致鼻部背侧失去了支持力量，从而导致了医源性鞍鼻的发生。目前常使用自体耳软骨及肋软骨移植物来改善患者鼻尖外观，耳软骨支架缺乏足够稳定性，降低了预后水平；而鼻尖自体肋软骨结构为鼻尖的塑形提供了良好的支持力，且在远期疗效方面有着较好优势，可以在很大程度上满足患者对整形需求。本中对2013年12月到2019年12月期间院内鼻整形术中鼻尖重塑使用自体耳软骨的支架结构和自体肋软骨的榫卯结构的应用效果进行了分析，希望可以为鼻尖整形的相关研究提供参考性意见。
1 材料与方法
1.1 一般资料
选择2013年12月到2019年12月期间院内4733例鼻综合整形患者，其中短鼻2898例，鹰钩鼻73例，鞍鼻498例，假体隆鼻术后1074例，鼻综合整形术后190例)，按照手术方法划分为对照组(2367例，男性408例，女性1959例，年龄20-47岁，平均27.33±1.41岁)，观察组(2366例，男性417例，女性1949例，年龄21-48岁，平均29.45±1.35岁)。所有患者基本资料之间的差异不存在统计学方面的意义(P>0.05)。
1.2 方 法
对照组使用自体耳软骨支架：按照相关操作标准做好术前准备工作，包括双侧鼻孔备皮、标记患者鼻部具体情况；患者全麻插管后完成局部麻醉操作，观察耳软骨形态后在耳后隐蔽部位进行切口设计，按照相关操作标准将皮肤、皮下组织从耳甲腔后方分离，做好标记并采集软骨量，分离剥离耳甲腔与耳甲艇软骨，然后缝合耳后切口，按照设计的鼻部外观对获取的耳软骨进行雕塑修剪备用；在鼻小柱适当部位设计倒“V”形切口，将鼻翼软骨内侧脚充分暴露出来，沿着该部位将鼻翼穹隆部位软骨分离出来；将双侧鼻翼软骨穹隆部中央分离，并将鼻中隔软骨顶端、鼻中隔软骨暴露出来，将鼻前棘至鼻小柱基底进行松解；将修剪雕刻好的两块耳软骨放置到患者鼻中隔软骨顶端前缘并缝合、固定；再将另一块耳软骨放置到鼻小柱基底部位并缝合固定；再将软骨以三角支架形态固定好(见图1)；将剩余耳软骨根据鼻部形态需要放置到鼻尖或者鼻翼软骨边缘等部位进行缝合固定，最后将假体植入物放置到剥离好的鼻背腔隙中，确认好形态后完成缝合固定。
图1 自体耳软骨支架
注：1a手术示意图，1bc术中 1c
图2 自体软骨榫卯结构手术示意图
观察组使用鼻尖自体肋软骨榫卯结构：甲紫标记鼻背假体放置正中线、鼻根部起始点、鼻小柱设计倒“V”形皮肤切口与鼻孔内鼻翼软骨外侧缘黏膜切口；完成设计后，切开皮肤，鼻翼软骨边缘，将鼻翼软骨、鼻中隔软骨等分离显露出来；对已取出的肋软骨进行设计及雕刻，将雕刻好的肋软骨延长扩展移植物(ESG：extended spreader graft)[5]在鼻中隔的一侧适当位置缝合固定，将修剪好的鼻小柱支撑移植物(columella strut)[6]垂直插入鼻小柱基底处，将上述两个移植物的接触面在设计的鼻尖位置处分别去除一半的厚度，再以榫卯结构[1]缝合固定(见图2)，从而形成鼻尖的肋软骨支架，将双侧鼻翼软骨穹窿部提拉并固定在鼻尖肋软骨的支架上，对鼻尖进行塑性后在剥离的鼻背腔隙内置入假体植入物；确认鼻部形态良好后完成皮肤及鼻翼边缘切口的缝合。
1.3 观察指标
1.3.1 手术效果
包括手术成功率、切口愈合时间、鼻尖突出度、患者对手术满意评分(1-100分)。
1.3.2 并发症
慢性感染、肿胀、术后两年鼻尖突出度下降、术后两年鼻部整体形态不良。
1.4 统计学方法
利用SPSS22.0系统处理相关数据信息，计数资料用(n,%)表示，采用X2进行检验，计量资料用()表示，采用t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 手术效果
两组手术效果相关数据信息经过统计学处理得出结果：两组手术成功率(X2=1.290,P=0.255)、切口愈合时间(t=1.175,P=0.239)等差异无统计学意义(P>0.05)，观察组鼻尖突出度(t=28.556,P=0.001)、患者对手术满意度评分(t=20.445,P=0.001)评分等各项数据信息明显比对照组更具优势(P<0.05)，详见表1。
表1 两组手术效果对比情况[(n,%)
2.2 并发症
两组整体慢性感染、肿胀之间相关数据差异无统计学意义(P>0.05)，术后两年鼻尖突度下降、术后两年鼻部形态不良等并发症发生率明显低于对照组(P<0.05)，详见表2。
表2 两组患者并发症发生率对比情况[n(%)]
2.3 典型案例
女性，28岁，十年前为增加鼻部高度在美容院行鼻部注射填充，填充材料不明。术前鼻尖短缩、低平、宽大、鼻尖形态欠佳，因鼻部注射材料填充过多且外扩导致鼻背较宽大、鼻根高度过高，鼻部立体感欠佳。通过开放式鼻综合整形术，取出鼻背注射物，鼻尖运用自体肋软骨榫卯结构搭建鼻尖支架(见图3)，运用多种鼻尖肋软骨移植物塑造鼻尖形态，鼻背因取出注射物较多，鼻背皮肤组织菲薄，选择移植自体真皮组织瓣修复鼻背组织同时增加鼻背高度。术后鼻部形态改善良好且术后两年形态维持较佳(见图4)。
图4 典型案例
注：4a术前正面观，4b术后2年正面观，4c术前侧面观，4d术后两年
3 讨 论
鼻尖的软骨支持结构是由鼻翼软骨、上外侧软骨以及呈四边形的鼻中隔软骨所构成，在手术中首先要评估以及矫正这些结构的缺陷。只有将表面解剖与内部结构联系起来，才能获得更精确的术前计划。在过去的30年里，由Anderson等人提出的三脚架概念[7]使得鼻整形的手术策略发生了深刻的改变，他建议将尖端结构考虑为一个三脚架，它每条腿的长度，以及它们和颅骨的关系，是决定鼻尖形态和角度改变的主要因素。越来越多的医生在理解了这个概念以后，开始逐渐运用各种自体软骨制成的支架来稳定这个三脚架结构。
西方人较多使用鼻中隔软骨来搭建鼻尖的支持结构，西方人的鼻中隔软骨大而厚，硬度也很强，对于他们来说鼻中隔软骨有较容易切取、吸收率低、不容易变形等优势。但是对于鼻中隔软骨发育较弱的亚洲人来说，鼻中隔软骨并不是鼻尖支架移植物的最佳选择，由于早些年的不适当的切取，导致了鼻部软骨结构的破坏，出现了鞍鼻等鼻部形态的畸变，更有甚者影响到鼻部通气功能。耳软骨由于材料本身的量比较有限(主要是采用耳甲腔及耳甲艇软骨)，而且耳软骨的具有自然凸性，存在弧度，是鼻尖轮廓改善的首选移植物；作为鼻尖的软骨支架使用效果差强人意，因为材料本身质地较软支持力有限，对于鼻部基础较差的患者，形态改善的较小，而且远期鼻尖突出度的下降以及鼻部整体外观的改变等都会导致患者的满意度下降，无法在最大限度上满足患者对鼻部外观的要求[8,9]。
图3 术中鼻尖榫卯结构的植入
近几年自体肋软骨被广泛使用[10,11]，自体肋软骨塑造鼻尖方式与其他手术相比较，有以下优势：第一，移植物来源充足，对于鼻部基础较弱的患者提供了较充足的移植物来源，以求达到形态的最大化改善。第二，稳固性较强，愈合后鼻尖的稳定性较好，降低鼻尖突出度的下降率；第三，整体吸收率比较低，即使缺少血液供应也可以成活生存；第四，安全性较高，由于鼻尖的特殊性，鼻黏膜菲薄，延长抬高鼻尖后黏膜厚度进一步变薄，自体肋软骨的使用大大降低了感染的概率，即便是在黏膜破溃有软骨移植物的外露时，加强护理换药也可以愈合。将右侧第六肋或者第七肋作为肋软骨来源，在切取时利用肋软骨弧形拉钩完整将深部软骨膜完整剥离，进而避免肋软骨下方腹腔损伤，且切除长度也比较短，能保持胸廓骨性结构完整度，提升手术安全性[12]，由于自体肋软骨有着较好的来源，使用量也比较充足，同时还能有效提升远期鼻部形态的稳定性[13,14]。在亚洲人鼻整形手术中，通常会在鼻中隔两侧做双边扩展移植物 (ESG)[15]，认为双侧宽大的ESG可提供更多的稳定性，预后的可靠性比单边强。很多医生在日常临床工作中衍生出在鼻中隔一侧移植两片ESG，两侧一共有四片ESG的情况。但是在Dong-Hak Jung的临床研究中发现[16]，亚洲患者鼻中隔软骨较薄弱，较宽大的双侧ESG会导致原鼻中隔软骨受压发生缺血性坏死，且双边移植物的范围越大，中间鼻中隔缺血越明显，在修复手术中遇到这种鼻中隔处理起来比较棘手，即使做了鼻中隔软骨的结构重建，也很难再给鼻尖提供强有力的支持。认识到这一点以后，在临床中改进原来的手术方法：只在鼻中隔一侧做ESG，经验显示单侧ESG有很好的效果。为了克服其偏离的轴线，通常将单侧ESG与鼻小柱支撑移植物结合使用。通过在两个移植物结合面形成榫卯结构[1]，可以方便医生将此肋软骨支架固定在中线上，术后发生偏移的风险最小。这种组合还可以固化鼻尖，提供理想的手术结果。
鼻尖自体肋软骨榫卯结构的应用，是将取出的肋软骨按其纵轴设计雕刻为长约3.0cm厚度约2mm的薄片，将一片状肋软骨按需要固定于鼻中隔一侧作为鼻尖的延长移植物，将另一片移植物腹侧雕刻形成“人”字形，垂直插入鼻小柱基底部使其可以骑跨在鼻中隔软骨尾端或者前鼻棘处，作为鼻小柱的支撑移植物，在设计形成的鼻尖区将上述两个移植物接触面雕刻出凹槽，而后组合拼接形成鼻尖的榫卯结构[1]，给鼻尖提供强有力的软骨支持力，增加抗鼻尖回缩力，再经过缝合固定可以有效增强稳定性，可以在最大限度上满足鼻整形患者的需求，术后还能将远期鼻尖突出度下降、鼻部整体形态不良等相关不良事件发生风险控制在合理范围，让患者可以更加满意手术治疗效果，降低医疗不满意的发生率[17,18]。
有相关研究报告发现，将鼻尖自体肋软骨的榫卯结构运用到鼻综合整形中，可以使鼻尖外形上翘、明确鼻尖表现点，让鼻背更为高挺与自然，有效改善各类鼻形，且患者术后反应良好，相关并发症明显减少，整体手术安全性较好，有效增加患者对手术的满意度[19,20,21,22,23,24]。鼻尖肋软骨榫卯结构稳固且支持力较好，适合于各种类型的鼻整形手术，由于使用的移植物较小，不会在鼻中隔两侧重叠，原鼻中隔软骨仍有良好的血供，不会对原来的结构造成损伤，这也是术后远期鼻部形态保持良好的原因。结合文中研究结果，两组手术成功率、切口愈合时间等差异无统计学意义(P>0.05)，观察组鼻尖突出度、患者对手术满意评分等各项数据信息明显比对照组更具优势(P<0.05)；观察组整体慢性感染、肿胀之间相关数据差异无统计学含义(P>0.05)，术后两年鼻尖突出度下降及鼻部形态不良等并发症发生率明显低于对照组，(P<0.05)。
可见，鼻尖自体肋软骨的榫卯结构在鼻综合整形中的应用效果较好，可以有效改善鼻部外观，降低鼻部远期形态变化，鼻尖突出度下降等风险的发生，保证鼻尖足够突出，进而提升患者对手术的满意水平，具有较好推广运用价值。