摘 要：
目的 分析泌尿外科后腹腔镜手术患者术后发生球结膜水肿的危险因素。方法 收集2018年9月至2019年12月在山西医科大学第一医院接受泌尿外科后腹腔镜手术患者的临床资料，按术后是否发生球结膜水肿分为球结膜水肿组与未发生球结膜水肿组。对患者相关资料进行单因素及多因素Logistic回归分析，绘制ROC曲线并计算曲线下面积。结果 825例患者中术后球结膜水肿85例（10.3%）。单因素分析显示，与对照组相比，肾癌手术占比明显增高，术中出血量、输液量明显增多，折刀位头低角度增大，手术时间明显延长。CO2气腹压力升高、气管插管5 min后、侧卧折刀位5 min后、恢复平卧位前、气腹结束并恢复平卧位后5 min时PETCO2明显增高（P<0.05）。Logistic回归分析显示：折刀位头低角度（OR=2.967,95%CI:1.825～4.826,P<0.001），手术时间（OR=30.673,95%CI:3.861～243.676,P=0.001）,CO2气腹压力（OR=8.371,95%CI:3.126～22.418,P<0.001），侧卧折刀位5 min后的PETCO2(OR=1.931,95%CI:1.453～2.565,P<0.001)是导致患者术后球结膜水肿的独立危险因素。ROC曲线分析显示：折刀位头低角度（AUC=0.744,P<0.001，灵敏度为0.624，特异度为0.765），手术时间（AUC=0.868,P<0.001，灵敏度0.882，特异度0.724）,CO2气腹压力（AUC=0.855,P<0.001，灵敏度0.765，特异度0.818），侧卧折刀位5 min后的PETCO2(AUC=0.818,P<0.001，灵敏度0.906，特异度0.612)对术后球结膜水肿具有一定诊断效能。结论 折刀位头低角度大、手术时间长、高CO2气腹压力、侧卧折刀位5 min后高PETCO2是泌尿外科后腹腔镜手术术后球结膜水肿的独立危险因素。
关键词:后腹腔镜;球结膜水肿:危险因素;
Risk factors of postoperative chemosis in patients undergoing retroperitoneoscopic
laparoscopic surgery
Liu Simin Yang Baozhong Gao Lihong Zhang Yanpeng
Department of Anesthesiology, Shanxi Medical University
Abstract：
Objective To analyze the risk factors for postoperative chemosis in patients undergoing urological retroperitoneoscopic surgery. Methods The clinical data of patients who received urological retroperitoneoscopic surgery in the First Hospital of Shanxi Medical University from September 2018 to December 2019 were collected and divided into chemosis group and without chemosis group according to whether postoperative chemosis occurred. Univariate and multivariate Logistic regression analysis was performed on patient-related data, ROC curves were plotted and the area under the curve(AUC) was calculated. Results Among the 825 patients, 85(10.3%) had postoperative chemosis.Univariate analysis showed that compared with the control group, the proportion of renal cancer surgery was significantly higher, the intraoperative blood loss and infusion volume was significantly increased, the low angle of the jackknife head was increased, the operation time was significantly prolonged, and the CO2 pneumoperitoneum pressure, PETCO2 were significantly higher after 5 min of endotracheal intubation, after 5 min of lateral jackknife position, before restoring the supine position, at the end of pneumoperitoneum and 5 min after restoring the supine position(P<0.05). Logistic regression analysis showed that: low angle of the head in the jacket position(OR=2.967, 95%CI: 1.825 to 4.826, P<0.001), operation time(OR= 30.673, 95% CI: 3.861 to 243.676, P=0.001), CO2 pneumoperitoneum pressure(OR=8.371, 95% CI: 3.126 to 22.418, P<0.001), and PETCO2 after 5 min in the lateral jacket position(OR=1.931, 95%CI: 1.453 to 2.565, P<0.001) were independent risk factors leading to postoperative chemosis in patients. ROC curve analysis showed that: low angle of the folding knife head(AUC=0.744, P<0.001, sensitivity 0.624, specificity 0.765), operation time(AUC=0.868, P<0.001, sensitivity 0.882, specificity 0.724), CO2 pneumoperitoneum pressure(AUC=0.855, P<0.001, sensitivity 0.765, specificity 0.818), PETCO2 after 5 min of lateral recumbent folding knife position(AUC=0.818, P<0.001, sensitivity 0.906, specificity 0.612) had some diagnostic efficacy for postoperative chemosis. Conclusion Large low angle of jackknife position, long operation time, high CO2 pneumoperitoneum pressure and high PETCO2 after 5 min of lateral jackknife position are independent risk factors of chemosis after retroperitoneoscopic urological surgery.
Keyword：
Retroperitoneoscopy; Chemosis; Risk factors;
球结膜水肿常见于眼科手术术后，还常见于术中采用特殊体位的泌尿外科后腹腔手术术后。术后球结膜水肿会使患者苏醒后睁眼困难，影响患者苏醒质量，严重的球结膜水肿会导致患者眼睑无法闭合甚至需要进行手术治疗，给患者造成紧张和不适[1]。有文献表明，术中采用特殊体位、手术时间、术中输液量等因素与患者术后球结膜水肿的发生密切相关[2,3]。然而，目前关于泌尿外科后腹腔镜术后患者球结膜水肿的研究较少。本研究旨在分析泌尿外科后腹腔镜手术术后球结膜水肿的可能原因，以期为今后有效预防和控制术后球结膜水肿的发生提供参考。
资料和方法
一、一般资料
收集2018年9月至2019年12月在山西医科大学第一医院行泌尿外科后腹腔镜手术患者资料。病例排除标准：（1)ASAⅣ级及以上；（2）术前血气检查不在正常范围内；（3）既往存在眼病，结膜炎或眼球内感染史，眼科手术史；（4）有第七脑神经麻痹、甲状腺疾病、肾炎、充血性心力衰竭或低蛋白血症的病史；（5）术后全身状况不稳定；（6）临床资料不完善。最终收集825例患者临床资料，其中术后发生球结膜水肿的患者85例，未发生球结膜水肿的患者740例，按1∶2的比例选取年龄（±3岁）的未发生球结膜水肿的170例患者作为对照组。本研究所有患者信息通过病历系统和手术麻醉信息系统获得。手术均由经验丰富的高年资主任医师完成。本研究得到山西医科大学第一医院伦理委员会批准，所有患者术前签署知情同意书。
二、诊断标准
本研究采用临床中最新的球结膜水肿诊断及严重程度分级方法[4]。球结膜呈水波样或水疱样肿胀即可诊断为球结膜水肿，且以下眼睑球结膜水肿多见。关于球结膜水肿严重程度分级标准如下：（1）无球结膜水肿：没有发生球结膜水肿；（2）轻度球结膜水肿：结膜仅有轻微的水波样光泽和突起，未形成明显水疱；（3）中度球结膜水肿：有更明显的结膜脱垂，水肿呈水疱状，但眼睑正常闭合不受影响；（4）重度球结膜水肿：结膜的脱垂会影响眼睑的正常闭合，人为辅助闭合不能。本研究中球结膜水肿的诊断及严重程度分级均以未受压一侧为准，以避免体位压迫对球结膜水肿的影响。手术结束患者送至麻醉恢复室后，即刻由两名受过专业培训的麻醉医师共同对其进行球结膜水肿的诊断及严重程度分级。
三、资料收集
通过查阅病历和手术麻醉信息系统，收集患者围术期相关资料：性别、年龄、BMI、ASA分级、合并症；术前实验室检查：血肌酐浓度、血尿素浓度、血浆白蛋白浓度；手术类型、折刀位头低角度（上半身与水平面的夹角）；术中变量：CO2气腹压力、手术时间、出血量、补液量（包括晶体液和胶体液）、术中几个时刻的PETCO2(气管插管后5 min、侧卧折刀位后5 min、恢复平卧位前、气腹结束平卧位后5 min）。
四、统计分析
使用SPSS 25.0进行统计学分析。服从正态分布的计量资料采用表示，两组之间比较采用独立样本t检验；不服从正态分布的计量资料采用M(IQR）表示，两组之间比较采用独立样本Wilcoxon秩和检验；计数资料采用例（%）表示，两组之间比较采用χ2检验或Fisher精确检验法；将单因素分析P<0.05的变量代入二元Logistic回归模型，探索球结膜水肿的影响因素。对Logistic独立影响因素进行ROC曲线分析探索各指标的诊断价值。研究设定检验水准α=0.05,P<0.05认为差异具有统计学意义。
结果
一、一般情况
825例患者中，球结膜水肿组85例（10.3%），其中轻度11例、中度67例、重度7例。
二、单因素分析
1. 两组患者术前资料比较
两组患者在年龄、性别、BMI、ASA分级、糖尿病等合并症、白蛋白浓度、血肌酐浓度、血尿素浓度等方面无统计学意义（P>0.05，表1）。
2. 两组患者术中资料比较
两组患者手术类型构成情况、折刀位头低角度、手术时间、输液量、出血量、CO2气腹压力、气管插管后5 min、侧卧折刀位后5 min、恢复平卧位前、气腹结束并恢复平卧位后5 min的PETCO2，差异有统计学意义（P<0.05，表2)
3. 多因素分析
二元Logistic回归分析结果显示折刀位头低角度（OR=2.967,95%CI:1.825～4.826,P<0.001）、手术时间（OR=30.673,95%CI:3.861～243.676,P=0.001）、CO2气腹压力（OR=8.371,95%CI:3.126～22.418,P<0.001）、侧卧折刀位后5 min的PETCO2(OR=1.931,95%CI:1.453～2.565,P<0.001）是术后球结膜水肿的独立影响因素（表3）。
4. ROC曲线分析
ROC曲线分析结果显示：折刀位头低角度（AUC=0.744,95%CI:0.677～0.811，灵敏度0.624，特异度0.765,P<0.001）、手术时间（AUC=0.868,95%CI:0.820～0.915，灵敏度0.882，特异度0.724,P<0.001）、CO2气腹压力（AUC=0.855,95%CI:0.808～0.901，灵敏度0.765，特异度0.818,P<0.001）、侧卧折刀位后5 min PETCO2(AUC=0.818,95%CI:0.766～0.870，灵敏度0.906，特异度0.612,P<0.001）对术后球结膜水肿具有一定的诊断效能（表4，图1）。
讨论
泌尿外科后腹腔镜手术具有创伤小，术中失血量少，术后恢复快，切口外观好等优点。CO2人工气腹和特殊的侧卧折刀位为后腹腔镜手术提供了开阔视野，然而长时间的侧卧折刀位和CO2气腹会造成眼内压增高[5]，会导致术后球结膜水肿。Molloy等[6]提出当患者出现球结膜水肿时，眼内压可能已较基线升高3.4倍。因此，术后球结膜水肿可作为眼内压升高的预测指标。而眼内压和颅内压呈现正相关，眼内压对患者颅内压变化具有重要的监测作用[7]。因此球结膜水肿在一定程度上可以反映脑水肿的状态，需引起重视。本研究表明泌尿外科患者术后球结膜水肿的独立影响因素包括折刀位头低位角度、手术时间、CO2气腹压力、侧卧折刀位后5 min的PETCO2。
本研究结果显示侧卧折刀位头低角度为术后球结膜水肿的独立危险因素。体位是导致眼内压升高最主要的原因[8]，且眼内压与头低角度直接相关[9]。卞春等[10]在后腹腔镜手术中发现采取较小的侧卧折刀位可以有效地降低手术体位导致的眼压的变化，术后球结膜水肿的发生率降低，这与本研究结果一致。这是由于患者采用侧卧折刀位时头部低于身体部位，眼部静脉和淋巴回流受阻，造成静脉血液淤积，眼内压升高，而且由于颈内静脉与眼眶静脉没有瓣膜，随着头低角度的增加，静脉淤血加重，造成眼内压进一步升高，导致术后球结膜水肿。本研究ROC曲线分析显示折刀位头低角度对术后球结膜水肿有诊断价值，当头低角度>11.5°时，其预测术后球结膜水肿的灵敏度和特异度分别为62.4%和76.5%。因此术中采用较小的头低角度可降低术后球结膜水肿的发生率。
本研究结果显示手术时间是球结膜水肿的独立危险因素。正常眼内压为11～21 mm Hg,Mondzelewski等[11]在采用头低脚高体位的机器人辅助腹腔镜手术中发现手术1 h后患者眼内压升高至17～53 mm Hg,150 min和240 min时眼内压分别升高至24～52 mm Hg和24～55 mm Hg。手术时间是预测头低位腹腔镜手术时眼内压升高的重要因素[6]。本研究的对象为泌尿外科后腹腔镜手术患者，术中均采用侧卧折刀位，手术时间较长时，患者由于长时间处于头低状态，头部静脉长时间回流受阻，静脉淤血严重，患者长时间处于眼内压升高状态，导致术后球结膜水肿。本研究ROC曲线结果显示手术时间对术后球结膜水肿有诊断价值，手术时间>1.65 h其预测术后球结膜水肿的灵敏度和特异度分别为88.2%和72.4%。
本研究结果显示高CO2气腹压力是术后球结膜水肿的独立危险因素。潘裕国等[12]在腹腔镜胆囊切除术的研究中发现高CO2气腹压力会导致眼内压升高，进而可引起术后球结膜水肿，与本研究结果类似。左艳霞等[13]指出高CO2气腹压力主要通过高碳酸血症和高腹内压导致眼内压的升高。CO2气腹压力升高时，经腹膜吸收的CO2增加，使术中PETCO2升高；高腹内压使膈肌明显上移，导致肺通气不足，CO2排出困难，使术中PETCO2进一步升高，高PETCO2可导致眼内压上升[14]。此外，腹内压升高可引起下腔静脉和腹主动脉及其分支受压，使其血流阻力增大，导致心脏前负荷减低，后负荷增加，引起心功能不全；心脏射血分数降低反射性引起交感神经兴奋，使外周血管收缩，动脉血压上升，进一步增加了心脏后负荷，使心功能进一步降低[15]。同时，动脉血压上升可导致眼内压升高。综上所述，高CO2气腹压力可使动脉血压上升、CO2排出受阻，眼内压升高，最终引起术后球结膜水肿。因此术中采用低气腹压力或改变气腹灌注气体可减少气腹压力对眼内压的影响，从而降低术后球结膜水肿的发生率。有研究表明深度肌松，低气腹压力可满足外科医师对手术操作空间的要求,且气腹对机体PETCO2的影响相对更小[16]。Rammoha等[17]研究表明N2O气腹比CO2气腹对患者的术中平均动脉压、PETCO2、每分钟通气量等方面影响更小，但由于此类研究开展时间较短，样本量偏少，N2O是否可作为标准气腹腹腔镜手术的媒介仍需进一步研究。
本研究表明侧卧折刀位后5 min的PETCO2是球结膜水肿的独立危险因素。头低位期间的PETCO2与术中眼内压呈正相关[18]。头低位期间高PETCO2会使术中眼内压升高，术后球结膜水肿发生率增高。本研究ROC曲线分析发现侧卧折刀位后5 min的PETCO2对术后球结膜水肿诊断价值较高，当侧卧折刀位后5 min的PETCO2>37.5 mm Hg时，其预测术后球结膜水肿的灵敏度和特异度分别为90.6%和61.2%。
综上所述，折刀位头低角度大、手术时间长、高CO2气腹压力、侧卧折刀位5 min后高PETCO2是泌尿外科后腹腔镜手术术后球结膜水肿的独立危险因素。因此术中可以在满足手术的需求的同时通过采用较小折刀位头低角度，过度通气，改变气腹灌注气体，降低气腹压力等来降低泌尿外科后腹腔镜手术患者术后球结膜水肿的发生率。本研究作为一个单中心临床研究，尚需大样本、多中心的研究来确保预测结果的可靠性。
参考文献
[1]陈春莲何国龙,赵体玉.术中体位调整对全麻甲状腺手术患者眼压的影响[J].护理学杂志,2017,32(16):50-51.
[2]覃华凤综合护理预防妇科腹腔镜手术头低脚高位引发眼球结膜水肿的效果观察[J].中西医结合护理(中英文),2019.5(4):119-122.
[3] Jeon YT,Park YO, Won HJ.et al. Effect of head position onpostoperative chemosis after prone spinal surgery[J],J Neurosurg Anesthesiol.2007.
19(1):1-4.
[4] McCord CD,Kreymerman P,Nahai F,et al.Management of postblepharoplasty chemosis[J].Aesthet Surg J,2013,33(5):654-661.
[5] Kiekens S. De Groot V,Coeckelbergh T,et al.Continuous positive airway pressure therapy is associated with an increase in intraocular pressurein obstructive sleep apnea[J.Invest Ophthalmol Vis Sci,2008,49(3):934-940.
[6] Molloy BL,Cong X,Watson C .Preventive dorzolamide timolol for rising intraocular pressure during steep trendelenburg position surgeryY[J].AANA J,2016,84(3):189-196.
[7]王宝,李斌,白映红等眼内压测定监测颅内压变化的临床研究[J].临床医药文献电子杂志,2018, 5(92):83.
[8] Vitish-Sharma P,Acheson AG, King AJ .Intraocular pressure during robotic-assisted laparo scopic procedures utilizing steep trendelenburg positioning[J]J Glaucoma,2017.26(2):e122.
[9] Prata TS, De Moraes CG ,Kanadani FN,et al.Posture-induced intraocular pressure changes:considerations regarding body position in glaucomapatients[J]. Surv Ophthalmol,2010,55(5):445-453.
[10]卞春，徐洁,胡雪萍改良侧卧折刀位对后腹腔镜手术患者术中眼压增高的影响[J]实用临床医药杂志，2018,22(9):96-97,100.
[11] Mondzelewski TJ,Schmitz JW,Christman MS,et al.Intraocularpressure during rob otic- assisted laparoscopic procedures uilizing steep trendelenburg positioning[J]J Glaucoma,2015,24(6):399-404.
[12]潘裕国钱以德,卫智强.不同气腹压力对全麻下腹腔镜胆囊切除术病人眼压的影响[J].临床和实验医学杂志,2010, 9(20):1529-1531.
[13]左艳霞秦寿泽腹腔镜手术与眼内压变化的研究现状与进展[J]河北医科大学学报,2016,37(6):740-744.
[14] Hofer CK,Zalunardo MP,Klaghofer R,et al.Changes in intrathoracic blood volume associated with pneumoperitoneum and po sitioning[J] ActaAnaesthesiol Scand,2002, 46(3):303 -308.
[15]罗新书，刘淑玲,励秀武,等腹腔镜手术气腹压力对机体影响的研究进展[J]临床误诊误治,2011,24(9)-88-90.
[16]胡芸.米克热依赛买提，黄建成等不同肌松深度及气腹压励对腹腔镜下行胆囊手术操作空间的影响[J].广东医学,2020,41(2):184-188.
[17] Rammohan A,Manimaran AB,Manohar RR,et al Nitrous oxide for pneumoperitoneum:no laughing matter this! A prospective single blind casecontrolled study[J].Int J Surg,2011,9(2):173-176.
[18]周路阳，蒋忠腹腔镜前列腺癌根治术患者术中眼内压升高的多因素分析[J].临床麻醉学杂志,2013,29(4):331-333.