摘 要：
目的 探究经尿道等离子前列腺电切术（TUPKRP）与经尿道前列腺汽化电切术（TUVP）治疗前列腺增生（BPH）的效果，并分析术后膀胱颈挛缩（BNC）的影响因素。方法 前瞻性的选取2018年1月至2020年1月我院泌尿外科收治的90例BPH患者作为研究对象。数字表法随机分成对照组（45例，TUVP）和观察组（45例，TUPKRP），对比两组患者治疗前、治疗3个月后的临床资料，以是否发生BNC为分组依据，分析术后BNC的影响因素。结果 组内比较，两组患者治疗3个月后IPSS、PSA、表皮生长因子（EGF）及前列腺素E2(PGE2)均显著低于治疗前（P<0.05）,Qmax显著高于治疗前（P<0.05）；组间同时点比较，治疗后观察组患者IPSS、PSA、EGF及PGE2均显著低于对照组患者（P<0.05），且Qmax显著高于对照组患者（P<0.05）。发生BNC组患者合并前列腺炎、冲洗温度<34℃、导管灌注量≥40 ml以及TUVP术式占比均显著高于未发生BNC组患者（P<0.05）；且Logistic分析结果显示，合并前列腺炎、冲洗温度<34℃、导管灌注量≥40 ml以及TUVP均为术后发生BNC的独立危险因素（P<0.05）。结论 TUVP、TUPKRP均可改善患者临床症状，但TUPKRP术改善效果更佳，合并前列腺炎、冲洗温度<34℃、导管灌注量≥40 ml以及TUVP术为BNC独立危险因素。
关键词:前列腺增生;前列腺电切术;等离子;膀胱颈挛缩;
Effect of transurethral plasma kinetic resection of prostate and transurethral vaporization
of prostate on benign prostatic hyperplasia and influencing factors of bladder neck
contracture after operation
Shi Bin Chen Keyu
Department of Citical Care Medicine, Shifang People's Hospital
Abstract：
Objective To explore the effect of transurethral plasma kinetic resection of prostate(TUPKRP) and transurethral vaporization of prostate(TUVP) in the treatment of benign prostatic hyperplasia(BPH), and to analyze the influencing factors of bladder neck contracture(BNC). Methods A prospective study was conducted on 90 BPH patients admitted to the Urology Department of our hospital from January 2018 to January 2020. The patients were randomly divided into the control group(45 patients underwent TUVP) and the observation group(45 patients underwent TUPKRP) by simple numerical random table method. The data of two groups were compared before treatment and 3 months after treatment. The influence factors of postoperative BNC were explored wheather BNC occurred.Results After 3 months of treatment, IPSS, PSA, EGF and PGE2 of the 2 groups were lower than that before treatment(P<0.05), and Qmax was higher than that before treatment(P<0.05). After treatment,IPSS, PSA, EGF and PGE2 of the observation group were lower than those of the control group(P<0.05),and Qmax was higher than that of the control group(P<0.05). In BNC group of patients with prostatitis,washing temperature <34 ℃, catheter perfusion ≥40 ml and TUVP proportion were significantly higher than without BNC group of patients(P<0.05). Logistic analysis showed that complications of prostatitis, flushing temperature <34℃, catheter perfusion ≥40 ml, and TUVP were independent risk factors for BNC after operation(P<0.05). Conclusion Both TUVP and TUPKRP could improve the clinical symptoms of the patients, but TUPKRP had a better effect. However, the combination of prostatitis, flushing temperature <34℃, catheter perfusion ≥40 ml, and TUVP were independent risk factors of BNC.
Keyword：
BPH; TUPKRP; TUVP; BNC;
前列腺增生（BPH）是常见的男性泌尿外科疾病[1]。经尿道前列腺电切术（transurethral resection of prostate,TURP）取代了传统开放手术，并被认为是治疗BPH的标准术式[2]。其后发展的经尿道前列腺汽化电切术（transurethral vaporization of prostate,TUVP）具有显著的止血效果，但尿失禁等并发症发生率较高[3]。经尿道等离子前列腺电切术（transurethral plasma kinetic resection of prostate,TUPKRP）是近年被用于治疗BPH的新术式，多个研究显示其安全高效[4,5,6]。但无论是何种术式，都不能完全避免术后膀胱颈挛缩（bladder neck contracture,BNC）。BNC不仅影响患者治疗效果，还会延缓术后康复，进而降低患者治疗满意度。为全面提高BPH的治疗效果，本研究就TUPKRP、TUVP的临床效果及术后BNC的影响因素加以分析，以期帮助临床医师选择更优治疗策略。
资料与方法
一、一般资料
前瞻性的选取2018年1月至2020年1月我院泌尿外科收治的90例BPH患者作为研究对象。纳入标准：（1）均符合BPH诊断标准，且经影像学手段确诊；（2）均符合TUPKRP、TUVP手术指征；（3）患者均知情，并同意任一种治疗方案；（4）临床资料完整，且年龄≥45岁；（5）首次接受手术治疗，且选入前1个月未进行相关药物治疗。排除标准：（1）既往腹腔术史；（2）合并前列腺癌、膀胱癌、结石、尿道狭窄、尿路感染等疾病；（3）既往尿道损伤、先天性尿道畸形；（4）神经源性膀胱；（5）临床史或家族史精神疾病患者；（6）肾积水、心肺功能不全。剔除和脱落标准：（1）中途退出治疗；（2）治疗依从性差；（3）缺失随访资料者。所有患者以简单数字随机表法随机分成两组，每组45例。对照组行常规TUVP，年龄（62±5）岁，病程（7.0±1.2）年。观察组行TUPKRP，年龄（63±5）岁，病程（7.1±1.2）年。两组患者年龄、病程等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。所有患者均签署知情同意书。本研究获医学伦理委员会批准。所有患者均由同一组临床医师操作。
二、方法
1.TUVP：采用ACMII 25.6连续灌注电切镜（电切功率80 W、电凝功率40 W）及5%甘露醇注射液持续灌注。取截石位，硬膜外麻醉，常规消毒、铺巾。经尿道放置电切镜，电切镜下观察输尿管、膀胱、腺体、精阜，电切镜分离腺体，切除近膀胱前列腺中叶，逐步分离至精阜前列腺尖部，切除两侧叶，达前列腺包膜，电凝止血，无出血点后退镜，留置三腔气囊导管并生理盐水冲洗膀胱，术毕常规应用抗菌药物预防感染，术后2 d拔除导尿管，术后2周尿道扩张。
2.TUPKRP：采用双极等离子电切镜（电切功率280 W、电凝功率80 W）及生理盐水持续灌洗（60～80 cm H2O）。取截石位，硬膜外麻醉，常规消毒、铺巾。经尿道放置电切镜，并电切镜下观察尿道、前列腺等，游离精阜尿道黏膜，逆行分离前列腺中叶腺体并推至膀胱颈，6点处切出标志沟（近端始于颈部、远端终于精阜附近，且深度至包膜），逐步切出两侧叶、颈部12点塌陷腺体，边切边止血，并用电切环切平尿道，退镜后常规留置三腔气囊导管，余操作同TUVP。
三、观察指标
统计两组患者治疗前、治疗3个月后IPSS、Qmax，并收集血清标本，采用电化学发光免疫分析法检测PSA，放射免疫法检测血清表皮生长因子（epidermal growth factor,EGF）、前列腺素E2(prostaglandin E2,PGE2）水平。
统计所有患者术后BNC发生情况，其中BNC为：术后逐渐出现尿频、尿急、排尿困难、尿线细、尿后滴淋等症状。
四、统计学处理
采用统计软件SPSS 22.0处理数据，计数资料用频数表示，行χ2检验；符合正态分布的计量资料用表示，组内比较采用配对样本t检验，组间比较采用独立样本t检验，以是否发生BNC为依据，收集未发生BNC、发生BNC患者临床资料，并行单因素分析，差异显著因子做Logistic分析。以P<0.05为差异有统计学意义。
结果
组内比较，两组患者治疗3个月后IPSS、PSA、EGF及PGE2均显著低于治疗前（P<0.05),Qmax显著高于治疗前（P<0.05）；组间同时点比较，两组患者治疗前IPSS评分、Qmax、t PSA、EGF及PGE2水平差异无统计学意义（P>0.05），治疗后观察组IPSS、PSA、EGF及PGE2均显著低于对照组（P<0.05），且Qmax显著高于对照组患者（P<0.05）（表1）。
单因素分析结果显示，发生BNC组患者合并前列腺炎、冲洗温度<34℃、导管灌注量≥40 ml以及TUVP占比均显著高于未发生BNC组患者（P<0.05）（表2）。
将单因素分析结果差异显著的合并前列腺炎、冲洗温度<34℃、导管灌注量≥40 ml以及TUVP均赋值为“1”，余赋值为“0”，代入二分类Logistic回归模型，结果显示，合并前列腺炎、冲洗温度<34℃、导管灌注量≥40 ml以及TUVP均为术后发生BNC的独立危险因素（P<0.05）（表3）。
讨论
BPH是诱发男性排尿功能障碍的常见疾病。国内外多个研究显示，BPH发病率随年龄增加而显著升高[7,8]。在我国人口老龄化趋势的影响下，临床收治的BPH患者日益增多[9]。近年来对BPH发病机制的深入研究，已有多个针对性药物被应用于临床，且临床报道药物可显著改善患者IPSS、调节血清PSA、EGF、PGE2等生化因子水平[10,11]，但这些研究大多针对临床症状较轻的患者，且药物治疗存在副作用；此外，微创技术在BPH治疗的应用，可快速解除患者排尿障碍，并凭借创伤小、手术应激反应轻、康复效率快等优势，得到临床广泛应用。
本研究结果显示，行TUPKRP的患者IPSS、PSA、EGF及PGE2均显著低于对照组，而Qmax显著高于对照组，提示TUPKRP可促进患者康复。TUVP是以TURP为基础的新术式，可通过电极在切割组织产生均匀的凝固层，从而使得组织的小血管快速封闭而达到止血的作用，这不仅有利于减少术中出血量、防止灌注液吸入，且保持了术野的清晰而利于外科医师的操作[3,12]。TUPKRP也可产生0.5～1.0 mm的凝固层，TUPKRP是通过电极将生理盐水电离为等离子，以打断有机分子之间的离子键、共价键等，最终达到汽化切割组织的目的，且较低的组织切割温度可防止热穿透对机体的损伤[5]。而TUVP不仅以甘露醇（或葡萄糖）为冲洗液，且TUVP电频工作温度较高，凝固层较厚。甘露醇将增加循环负荷，导致低钠血症，且止血效果有所欠缺，温度较高造成热穿透效应而损伤正常组织、凝固层较厚导致坏死脱落期间感染率增大。因此，相较于对患者伤害更少的TUPKRP,TUVP不仅术中出血量多，且患者住院时间延长。
虽然TUPKRP临床效果更佳，但术后仍发生6例BNC，而TUVP发生BNC更多，为14例。BNC是膀胱颈部平滑肌被纤维结缔组织代替，并导致膀胱颈部梗阻。BNC是BPH术后最严重的并发症之一[13,14]，可导致患者再次排尿困难，甚至尿潴留。当前对BNC的发生机制尚未清晰，而尽早做好针对性预防措施更具有临床意义。本组案例结果显示，发生BNC患者合并前列腺炎、冲洗温度<34℃、导管灌注量≥40 ml以及TUVP占比均显著高于未发生BNC组患者，且Logistic分析结果显示，合并前列腺炎、冲洗温度<34℃、导管灌注量≥40 ml以及TUVP均是BNC的独立危险因素。除术前合并前列腺炎外，冲洗温度、导管灌注量及术式均是与手术操作密切相关[15]，这也提示，规范手术操作，掌握手术技巧对于减少BNC的发生具有重要的临床意义。
本研究尝试分析不同术式对BPH患者的临床效果，但受临床收治患者的复杂性影响，未对不同基础疾病、不同增生程度的患者做分层研究，此外，本研究仅随访至治疗后3个月，对于两种术式的远期效果也未加以研究。这些都有待于后续更为严谨的研究。
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