摘 要：目的 探讨局部应用氨甲环酸(TXA)治疗股骨转子间骨折(ITF)股骨近端防旋髓内钉(PFNA-Ⅱ)内固定术围术期失血的疗效。方法 选取2017年10月至2019年6月重庆市江津区中心医院行PFNA-Ⅱ内固定的ITF患者102例为研究对象。按照随机数字表法分为观察组和对照组,每组51例。观察组手术扩髓后将TXA 2 g (50 m L)其中30 m L注入髓腔,关闭切口前将其余20 m L于骨折断端周围及切口边缘注射浸润;对照组不使用TXA。记录并计算手术时间、术中失血量、输血量、输血率、术后血红蛋白(Hb)及术后并发症发生情况。结果 观察组隐性失血量、总失血量、输血量明显少于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);观察组输血率、术后Hb下降最大值明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。观察组术后非负重下床活动时间短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论 ITF PFNA-Ⅱ内固定术中采用髓腔内灌注、骨折断端及切口周围浸润注射TXA方法可行,能有效减少术后隐性失血,且术后内科相关并发症发生率低,有利于患者恢复,符合“ERAS”理念。
关键词:股骨转子间骨折;股骨近端防旋髓内钉;隐性失血;氨甲环酸;快速康复;
随着人口老龄化的加剧，老年髋部骨折的发病率逐年上升，其中30%～50%为股骨转子间骨折(ITF),研究显示伤后1个月内的病死率为8.7%～13.3%,伤后12个月内的死亡率为14%～36%[1,2]。ITF高死亡率的主要原因在于坠积性肺炎、下肢深静脉血栓(DVT)、褥疮等卧床并发症[2,3]。亚洲型股骨近端防旋髓内钉(PFNA-Ⅱ)内固定因其更适合亚洲人群，已成为我国此类骨折治疗的主要手术方式[4],但术后隐性失血量大。在快速康复(ERAS)理念指导下，采用多模式联合血液管理方法能有效减少围术期失血量[5,6,7]。应用氨甲环酸(TXA)可减少术后隐性失血，降低输血率，且不增加DVT发生风险[8],有学者将其用于髋部骨折手术，通过静脉或局部应用TXA在减少PFNA-Ⅱ术后出血方面显示了良好的效果和安全性[9]。本研究探讨了局部应用TXA对ITF术中、术后失血的影响，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2017年10月至2019年6月重庆市江津区中心医院行PFNA-Ⅱ内固定治疗的102例老年ITF患者为研究对象，其中男36例，女66例；年龄66～97岁，平均(77.9±10.3)岁。纳入标准：(1)经影像学检查确诊为单侧股骨转子间闭合性骨折；(2)伤前有完全行走能力；(3)无股骨头坏死等髋部疾病及髋部手术史。排除标准：(1)陈旧性骨折；(2)伴有严重的凝血功能障碍，或伴有其他血液系统疾病；(3)近期或正在使用抗凝药物如华法林等；(4)有支架植入、房颤、血栓病史；(5)有严重精神疾病或长期卧床。按照随机数字表法将102例患者分为观察组与对照组，每组51例。两组患者在性别构成、年龄、体质量指数(BMI)、受伤原因、术前血红蛋白(Hb)、术前血细胞比容(Hct)、术前凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间、纤维蛋白原、术前双下肢血管B超、受伤至手术时间等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05),见表1。患者或家属均签署知情同意书。本研究获重庆市江津区中心医院医学伦理委员会批准。
1.2 治疗方法
入院后患肢行皮肤牵引，常规进行患髋X线片、骨密度、CT等检查。争取在伤后48 h内实施手术。围术期输血标准：Hb≤80 g/L。采用喉罩全身麻醉联合神经阻滞麻醉。手术采用侧卧位，徒手牵引闭合复位，于大转子顶点偏内侧钻入导针，C型臂X光机透视正侧位确认导针位置良好，扩髓后，依据术前分组给予髓腔内TXA干预，轻轻插入PFNAⅡ主钉使其尾端平大转子顶点。螺旋刀在正位片上位于股骨颈中下1/3,侧位片上位于股骨颈正中，并注意控制尖顶距(TAD)为20～30 mm。冲洗伤口，观察组局部应用TXA,手术扩髓后置入主钉前应用TXA 2 g (50 mL),其中30 mL注入髓腔，关闭切口前将其余20 mL于骨折断端周围及切口边缘注射浸润；对照组不使用TXA。缝合伤口。术后给予帕瑞昔布联合曲马多镇痛，术后12 h开始抗凝并常规抗骨质疏松治疗，鼓励患者尽早离床扶助行器非负重活动。定期门诊随访，观察骨折愈合情况，指导患者康复锻炼。
1.3 观察指标
记录患者身高、BMI、血常规指标、凝血功能指标、手术时间、术中失血量、输血量、术后当天胃肠道反应、术后切口愈合、血栓相关并发症等情况。应用Gross方程计算红细胞容积，依据术前术后血常规等数据，计算围术期显性失血量及隐性失血量。
表1 两组患者一般资料比较
1.4 统计学处理
应用SPSS25.0统计软件进行数据处理及统计分析。符合正态分布的计量资料以x¯±s表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以例数或百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 两组围术期各项指标比较
观察组隐性失血量、总失血量、输血量明显少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组输血率、术后Hb下降最大值明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
2.2 两组术后各项指标比较
观察组术后非负重下床活动时间明显短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组术后各项并发症发生率及术后3个月内死亡率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。
表2 围术期各项指标比较
3 讨 论
近年来，ITF患者的数量逐年增加[1,2],伤后长时间卧床、活动受限使患者易并发坠积性肺炎、深静脉血栓、褥疮等并发症[1,2,3]。及时手术干预有助于患者病情恢复。PFNA-Ⅱ内固定治疗ITF已成为临床医生的首选，手术操作便捷、手术切口小、固定牢固[4],但术后患者隐性失血量大，FOSS等[10]报道546例老年ITF患者行髓内固定，发现术后隐性失血量为547～1 473 mL。
如果不及时纠正患者贫血，可能延长伤口愈合时间和住院时间，增加术后肺水肿和脑水肿的发生风险，并导致其他问题。因此，如何减少围术期失血是促进ITF患者术后快速康复的关键。采用多模式联合血液管理方法能够减少此类患者的输血量，如控制性降压、局部冷敷、自体血回输，以及使用凝血剂、红细胞生成素、抗纤溶药物等[11]。这些方法虽然有效，但仍存在许多缺陷。
TXA是氨基酸赖氨酸的合成衍生物[8],通过与Kringle结构域结合，竞争性地抑制纤溶酶原对纤溶酶蛋白的活化。TXA的使用方法上，以往多倾向于静脉滴注，但近年来研究报道TXA局部应用在髋膝关节置换手术中更具有优势[12]。ITF髓内与髓外固定比较，髓内固定术后Hb丢失严重，PFNA-Ⅱ内固定术后隐性失血考虑主要因髓腔内操作，组织间隙渗出引起，TXA局部应用是否更有利于减少术中及术后失血尚不明确。
本研究术中在置入主钉前将30 mL TXA注入髓腔，关闭切口前将另外20 mL TXA于骨折断端及切口边缘注射浸润，相比笔者此前的研究中将100 mL TXA注入髓腔和切口内浸泡，能够避免TXA外溢，注射浸润覆盖的范围更广泛，使TXA能充分有效利用。本研究结果显示，观察组术中显性失血量与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。进一步分析发现，对照组患者术后Hb下降最大值出现在术后第3～5天，说明在术后早期手术创面内存在持续慢性失血。观察组术后Hb下降最大值出现在术后第2～3天，隐性失血量、总失血量、输血量均少于对照组，输血率亦明显低于对照组，说明局部应用TXA能有效减少手术创面术后持续慢性失血，局部应用TXA更具有靶向性，能很快提升手术区域的药物浓度，及时发挥止血作用，减少术中髓腔内操作及术后纤溶亢进引起的失血。
近年来对TXA止血作用的研究报道较多，其通过抑制纤维蛋白溶解、减慢血凝块的降解速度来达到止血目的，止血效果明确，不增加蛋白质的纤维合成，不改变患者的凝血功能，不会升高深静脉血栓形成的概率[8,9,12]。但其存在其他不良反应和潜在风险，笔者在前期的临床应用中发现，静脉应用TXA过程中，不少患者有明显胃肠道反应，表现为恶心、呕吐，术后长时间进食差，导致患者营养不良，影响术后恢复。周燕燕等[13]在对TXA在关节置换手术中的应用研究中发现，胃肠道反应的发生率高达46.7%,建议控制静脉滴注TXA速度和浓度。有研究报道，在心脏手术中大剂量应用TXA可引起继发性大出血、癫痫等不良事件[14]。MCLEAN等[15]报道高浓度的TXA对体外肌腱、滑膜和软骨等软组织的细胞可产生毒性。ITF患者局部应用TXA是否会存在上述不良反应尚未见报道。
本研究中，两组患者在手术后当天均有恶心、呕吐等胃肠道反应，但两组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。说明局部应用TXA,药物集中于创面周围，不会在短时间内进入循环系统，延缓了药物代谢，不会进一步引起其他不适。两组患者均有切口红肿、渗液等切口愈合不良情况发生，但组间差异无统计学意义(P>0.05),说明局部应用TXA并不会影响切口愈合。本研究中所有患者术后均未发生肺栓塞，术后第7天的超声筛查也未发现下肢深静脉血栓，此时TXA早已代谢，说明应用TXA并未增加ITF患者静脉血栓相关并发症发生风险。观察组术后第4周的超声筛查共发现3例血栓相关并发症，局部应用TXA患者术后非负重下床活动时间更早，尽早离床活动有利于减少下肢深静脉血栓形成，ITF患者术后卧床期间虽允许适当活动，且抗凝治疗直到术后2周，但仍有发生深静脉血栓风险。此外，两组患者术后脑梗死、瞻望、肺部感染等并发症发生率，以及术后3个月内死亡率比较，差异无统计学意义(P>0.05),但上述并发症的发生可能和贫血相关，需进一步进行大样本的研究。
综上所述，ITF PFNA-Ⅱ内固定术中采用髓腔内灌注，骨折断端及切口周围浸润注射TXA的方法可行，能有效减少术后隐性失血量，不增加术后发生血栓性疾病的风险，且术后相关并发症发生率低，更有利于患者恢复，尽早离床活动，符合ERAS理念。
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