摘 要：目的：观察冰硝散外敷对混合痔术后水肿的干预作用。方法：选取2019年7月—2020年7月石家庄市中医院收治的80例混合痔术后患者。随机分为研究组与对照组，各40例。对照组给予地奥司明片治疗，研究组在对照组基础上给予冰硝散外敷治疗。于治疗前、后检测两组可溶性细胞间黏附分子-1(sICAM-1)、白细胞介素-1β（IL-1β）、白细胞介素-6(IL-6)、白细胞介素-10(IL-10)、碱性成纤维生长因子（bFGF）、血小板源性生长因子（PDFG）、血管内皮生长因子（VEGF）、前列腺素E(PGE)、P物质（SP）水平，于治疗后第1、3、5、7天进行肛缘水肿程度评分，评价患者肛门疼痛、排便困难、便血、肛门坠胀等并发症情况，比较两组患者临床疗效。结果：研究组sICAM-1、IL-1β、IL-6水平低于对照组[（201.21±38.06）μg/L、（23.66±6.94）ng/L、（15.45±4.14）ng/mL vs (123.12±35.03)μg/L、（31.31±10.13）ng/L、（19.32±5.73）ng/mL]，差异有统计学意义（P<0.05），研究组IL-10水平高于对照组[（65.19±16.06）pg/m vs (56.61±15.52)pg/m]，差异有统计学意义（P<0.05），研究组bFGF、PDFG、VEGF水平高于对照组[（94.07±27.03）ng/L、（56.61±14.18）ng/L、（139.02±36.32）ng/mL vs (77.31±23.89)ng/L、(47.93±12.26)ng/L、（121.84±33.25）ng/mL]，差异有统计学意义（P<0.05），研究组患者PGE、SP物质水平低于对照组[（304.26±30.65）ng/L、（4.16±1.12）μg/mL vs (349.19±34.31)ng/L、（7.25±2.16）μg/mL]，差异有统计学意义（P<0.05），研究组患者肛缘水肿程度评分低于对照组[（3.11±0.95）分、（2.73±0.81）分vs(3.65±1.07)分、（3.18±1.01）分]，差异有统计学意义（P<0.05），研究组患者疼痛、便血、排便困难、肛门坠胀评分低于对照组[（3.12±0.61）分、（1.45±0.32）分、（1.52±0.46）分、（1.54±0.41）分vs (4.17±1.09)分、（2.41±0.73）分、（2.64±0.75）分、（2.45±0.73）分]，差异有统计学意义（P<0.05），研究组总有效率（97.5%）高于对照组（77.5%），差异有统计学意义（P<0.05）。结论：冰硝散外敷应用于混合痔术后，可明显改善患者炎症水平，提升患者bFGF、PDFG、VEGF水平，降低患者PGE、SP水平，缓解患者肛缘水肿程度，改善患者肛门疼痛、便血、排便困难、肛门坠胀等并发症情况，提高患者临床治疗效果。
关键词：冰硝散外敷 混合痔术后 水肿 并发症 炎症 临床疗效
Intervention Effect of External Application of Bingxiao Powder on Postoperative Edema of Mixed Hemorrhoids
JIAO Hao YUAN Chun-jing WANG Hai-hong
Department of Anorectal, Shijiazhuang Traditional Chinese Medicine Hospital;
Abstract：Objective To observe the intervention effect of Bingxiao powder on postoperative edema of mixed hemorrhoids. Methods 80 postoperative patients with mixed hemorrhoids who were admitted to Traditional Chinese Medicine Hospital of Shijiazhuang from July 2019 to July 2020 were selected randomly divided into a study group and a control group, 40 cases in each group.The control group was treated with Diosmin tablets, and the study group was treated with Bingxiao powder on the basis of the control group. Soluble intercellular adhesion molecules-1(Soluble cell adhesion molecules-1, s ICAM-1), interleukin-1 β(IL-1 β) and interleukin-6(Interleukin-6, IL-6), interleukin-10(Interleukin-10, IL-10), basic fibroblast growth factor(Recombinant Human Fibroblast Growth Factor-basic, b FGF), platelet-derived growth factor(plateletderived growth) factor, PDFG), vascular endothelial growth factor(vascular endothelial growth factor, VEGF), prostaglandin E(platium group element, PGE), and substance P(substance P, SP) levels of two groups were detected before and after treatment. The degree of anal marginal edema was scored on the 1 st, 3 rd, 5 th and 7 th days after treatment. The anal pain, difficulty in defecation, blood in the stool, anal swelling and other complications were evaluated. The clinical efficacy of the two groups of patients was compared. Results Soluble intercellular adhesion molecule-1, interleukin-1 in the study group β and the level of interleukin-6 were lower than those in the control group [(201.21 ±38.06) μg/L,(23.66 ±6.94) ng/L,(15.45 ±4.14) ng/m L] vs(123.12 ±35.03) μg/L,(31.31 ±10.13) ng/L,(19.32 ±5.73) ng/m L](P < 0.05). The level of interleukin-10 in the study group was higher than that in the control group [(65.19 ±16.06) pg/m] vs [(56.61 ±15.52) pg/m](P < 0.05). The levels of basic fibroblast growth factor, platelet-derived growth factor and vascular endothelial growth factor in the study group were higher than those in the control group [( 94.07 ± 27. 03) ng/L,( 56.61 ± 14.18) ng/L,(139.02 ±36.32) ng/m L] vs [(77.31 ±23.89) ng/L,(47.93 ±12.26) ng/L,(121.84 ±33.25) ng/m L](P < 0. 05). The levels of prostaglandin E and substance P in the study group were lower than those in the control group [(304.26±30.65) ng/L,(4.16±1.12) μg/m L] vs [(349.19±34.31) ng/L,(7.25±2.16) μg/m L](P < 0.05). The score of anal edema in the study group was lower than that in the control group [(3.11±0.95),(2.73± 0.81)] vs [(3.65±1.07),(3.18±1.01)](P < 0.05). The scores of pain, bloody stool, difficult defecation and anal distension in the study group were lower than those in the control group [(3.12 ±0.61),(1.45 ±0.32),(1.52 ±0.46),(1.54 ±0.41) points] vs [(4.17 ±1.09),(2.41 ±0.73),(2.64 ±0.75),(2.45 ±0.73)](P < 0.05). The total effective rate of the study group(97.5%) was higher than that of the control group(77.5%)(P < 0.05). Conclusion External application of Bingxiaosan after mixed hemorrhoid surgery can significantly improve inflammation level, increase b FGF, PDFG, VEGF level, reduce PGE and SP level, relieve anal edema. It also could improve anal pain, blood in the stool, difficult defecation, anal swelling and other complications as well as improve the clinical treatment effect of patients.
Keyword：External application of Bingxiaosan; postoperative mixed hemorrhoids; edema; complications; inflammation; clinical efficacy;
混合痔是指内痔和外痔相应部位静脉丛吻合并且互相沟通，而产生的整体病灶，临床表现为肛门疼痛、便血、肛内肿物脱出，发病率较高，我国混合痔发病率高达45%，严重影响患者生命质量[1-2]。对于Ⅲ～Ⅳ期混合痔患者，手术是主要治疗手段，临床常采用外剥内扎术治疗，但混合痔病变部位特殊，术后患者淋巴及静脉血管回流受阻，易导致肛门部位产生水肿，患者常伴随肛门疼痛、排便困难、便血、肛门坠胀等并发症情况，需给予相应治疗措施，改善患者病情，促进患者康复[3-4]。西医认为，混合痔术后水肿是由于炎症导致，故常给予消炎药或抗生素治疗，但临床效果并不理想。中医治疗疾病历史悠久，积累丰富临床经验，混合痔多由大肠湿热积滞、热毒瘀积所致，术后经脉受损，湿热滞留导致水肿，冰硝散外敷具有消肿、抗炎、解热镇痛、祛湿的功效，本研究选择80例混合痔术后患者为研究对象，观察冰硝散外敷对混合痔术后水肿的干预作用。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2019年7月—2020年7月于石家庄市中医院收治的80例混合痔术后患者为研究对象。根据随机数字分为研究组与对照组，各40例。研究组中男23例，女17例；年龄20～60岁，平均(40.82±5.32)岁，内痔分度：Ⅲ度18例，Ⅳ度22例，病程5～35个月，平均(14.37±3.08)个月；对照组中男24例，女16例；年龄22～60岁，平均(40.13±5.21)岁，内痔分度：Ⅲ度19例，Ⅳ度21例，病程4～36个月，平均(14.54±5.15)个月。两组患者年龄、性别、内痔分度、病程等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经石家庄市中医院医学伦理委员会批准，患者知情并同意。
1.2 纳入标准
1）混合痔诊断符合《中国肛肠病学》[5]标准，属III～Ⅳ期混合痔，中医分型符合《中药新药临床研究指导原则》[6]，分型为湿热下注型；2）年龄20～60岁；3）机体能耐受手术，接受混合痔外剥内扎术治疗者；4）患者同意本次研究，并签署同意书。
1.3 排除标准
1）有凝血功能障碍、感染病、恶性肿瘤、免疫系统病；2）合并严重肝、心、肾功能缺陷；3）痔核数>3个；4）合并肛周其他疾病者；5）对本次药物有用药禁忌或过敏者；6）哺乳期或妊娠期妇女。
1.4 治疗方法
对照组：给予混合痔外剥内扎术治疗，术后给予患者0.9%Na Cl溶液清洗创面，在创面覆盖5 g壳聚糖凝胶，“按规范预防性使用广谱抗生素预防感染”，便后采用荆黄熏洗液熏洗，2次/d，每次熏洗20 min，每日采用碘伏消毒创面，消毒后覆盖无菌纱布，2次/d，给予地奥司明片(南京正大天晴制药有限公司，H20058471)，每次0.45 g,2次/d，连续治疗至伤口痊愈。
研究组：在对照组基础上给予冰消散外敷治疗，药物组成：芒硝50 g，冰片10 g，冰消散由本院中药制剂室制备，取适量冰消散均匀覆盖于创面，采用无菌纱布覆盖固定，所用药材及医疗用具均保证无菌，每日换药3次，连续治疗至伤口痊愈。
1.5 观察指标
血清学指标：治疗前、后抽取患者清晨空腹静脉血5 m L，采用酶联免疫吸附法（试剂盒购自南京信帆生物技术有限公司）检测患者可溶性细胞间黏附分子-1(soluble cell adhesion molecules-1,s ICAM-1）、白细胞介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）、白细胞介素-6(interleukin-6,IL-6)、白细胞介素-10(interleukin-10,IL-10)、碱性成纤维生长因子（recombinant human fibroblast growth factor,b FGF）、血小板源性生长因子（platelet-derived growth factor,PDFG）、血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)水平；采用放射免疫分析法检测两组患者前列腺素E(platium group element,PGE）、P物质(substance P,SP)水平。
水肿评分：于治疗后1、3、5、7 d进行肛缘水肿程度评分，无水肿计为0分；水肿面积占肛周面积的25%以下，计为2分；水肿面积占肛周面积的25%～50%之间，计为4分；水肿面积占肛周面积的50%以上，计为6分。
并发症评分：肛门疼痛：治疗前、后采用视觉模拟评分(VAS)评价两组患者肛门疼痛情况，VAS是在纸上画一条0～100 mm的直线，0 mm处代表无痛，100 mm处代表剧痛无比，中间代表不同程度的疼痛，让患者根据自我感觉在直线上做标记，代表自己的疼痛程度：0分无痛；小于3分为轻微疼痛；4～6分为中度疼痛，会影响睡眠，可忍受；7～10分为重度的疼痛，难以忍受。排便困难：根据排便困难的无、轻、中、重程度依次计为0、2、4、6分。便血：无便血计为0分；偶有便血，量少，染纸，计为2分；便血量中等，大便偶有带血，染纸，计为4分；便时出血，有滴血情况，出血或有喷射状，计为6分。肛门坠胀：无肛门坠胀情况，计为0分；肛门坠胀持续时间短，坠胀程度轻，计为2分；坠胀持续时间长，但可忍受，计为4分；坠胀持续时间长，难以忍受，计为6分。
1.6 临床疗效判定标准
体征正常，临床症状完全消失，水肿评分减少率在75%以上，计为显效；体征正常，临床症状明显改善，水肿评分减少率35%～75%，计为有效；临床症状无明显改善，水肿评分减少率在35%以下，计为无效。水肿评分减少率(%)=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%，总有效率(%)=(显效+有效)/总数×100%。
1.7 统计学方法
采用SPSS 21.0统计软件进行数据分析，计量资料采用表示，检验方法为t检验，计数资料采用例(%)表示，检验方法为χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组s ICAM-1、IL-1β、IL-6、IL-10水平比较
治疗后，两组患者s ICAM-1、IL-1β、IL-6水平均较治疗前降低(P<0.05)，研究组s ICAM-1、IL-1β、IL-6水平低于对照组（P<0.05）；治疗后两组患者IL-10水平高于治疗前(P<0.05)，研究组IL-10水平高于对照组(P<0.05)，见表1。
表1 治疗前、后两组s ICAM-1、IL-1β、IL-6、IL-10水平比较
2.2 两组患者b FGF、PDFG、VEGF、PGE、SP水平比较
治疗后，两组患者b FGF、PDFG、VEGF水平较治疗前升高(P<0.05)，研究组b FGF、PDFG、VEGF水平高于对照组(P<0.05)。治疗后两组患者PGE、SP水平较治疗前降低(P<0.05)，研究组患者PGE、SP水平低于对照组(P<0.05)，见表2。
表2 治疗前、后两组患者b FGF、PDFG、VEGF、PGE、SP水平比较
2.3 两组患者肛缘水肿程度评分比较
治疗后第5、7天，两组患者肛缘水肿程度评分较第1天和第3天降低(P<0.05)，研究组患者肛缘水肿程度评分低于对照组(P<0.05)，见表3。
表3 治疗后第1、3、5、7天两组患者肛缘水肿程度评分比较
2.4 两组患者VAS、便血、排便困难、肛门坠胀评分比较
治疗后，两组患者VAS、便血、排便困难、肛门坠胀评分较治疗前降低(P<0.05)，研究组患者VAS、便血、排便困难、肛门坠胀评分低于对照组(P<0.05)，见表4。
表4 治疗前、后两组患者VAS、便血、排便困难、肛门坠胀评分比较
2.5 两组临床疗效比较
研究组总有效率(97.5%)高于对照组(77.5%)，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。
表5 两组临床疗效情况比较(n=40)
3 讨论
3.1 混合痔发病机制与治疗现状
混合痔是临床常见肛肠科疾病，对于混合痔的形成有静脉曲张学说、血管增生学说、肛管狭窄学说、细菌感染学说以及肛垫下移学说，其中，肛垫学说是痔疮病因学的主流学说，患者过食辛辣、饮酒、便秘等原因导致缸垫周围产生微循环障碍，毛细血管前括约肌产生痉挛，增加动静脉吻合开放，动脉血流入，导致痔体肿胀而致[7]。Ⅲ～Ⅳ期混合痔临床常采用手术治疗，直接切除病根，治疗疾病。但术中麻醉药物使用过于集中或药物过量，导致皮下水分潴留，产生局部循环障碍，钳夹牵引组织时间过长，会致使其形成淤血性水肿；缝合时压迫到组织，影响静脉及淋巴回流，导致组织液潴留，形成水肿；术后创面会有渗液，肛周排便时残留的细菌、污染物会致使创面感染，分泌炎性物质，致使机体产生炎症，影响患者愈合；手术会切除病变部位，产生创面，患者害怕的心理刺激，使肛门括约肌处于收缩状态，当患者排便时会刺激或摩擦创面，加剧疼痛；肛周齿线分布丰富神经末梢，脊神经的支配增加了患者术后疼痛感的敏锐度，当患者手术刺激或，刺激到相应神经，增加疼痛，导致肛门括约肌痉挛，产生局部血运障碍，局部缺血产生疼痛；另外，术后患者还易产生便血、排便困难、肛门坠胀等并发症[8]。
3.2 混合痔中医药治疗原则
混合痔在中医中属“痔病”范畴，多由大肠湿热积滞、热毒瘀积所致，术后水肿，即为水湿，患者经手术结扎或切除手法损及经络，致使经络受阻，水湿潴留，其血液瘀滞而肿痛，又因创面湿热未尽，湿浊下注，阻滞大肠气机，产生水肿、疼痛[9]。治疗需消肿镇痛、祛除湿浊。冰消散始见于《疡科遗编》，方药由芒硝和冰片组成，其中芒硝具有清热消肿、软坚散结的作用，冰片辛香走串，具有清热止痛、开窍醒神的功效，二者合用，共达清热消肿、祛湿止痛之功。现代药理研究表明：硫酸盐是芒硝的主要成分，患者外敷时，其以硫酸根离子形式存在，促进组织液渗出，减轻组织水肿压迫，促进淋巴及静脉回流，促进血液循环[10]，此外，冰片还具有良好的抗菌作用镇痛抗炎作用[11]。
3.3 中医药的作用机制
s ICAM-1是免疫球蛋白超家族成员，是糖蛋白脱落后形成的细胞间黏附分子，参与机体炎症反应，可反映机体炎症程度；IL-1β是促炎因子，可诱导黏附分子表达，加重炎症；IL-6也为促炎因子，可引起炎症级联反应，IL-10为抗炎因子，可抑制促炎因子水平，调节炎性因子平衡，抑制炎症[12]。VEGF可加速血管生成，增加微笑静脉通透性，促进血管迁移；PDFG可扩张血管，促进提升微循环灌注量，促进伤口愈合；b FGF可促进微血管内皮新生，提升纤维母细胞增殖能力[13-14]。PGE为致炎致痛因子，可提升痛觉敏感性；SP为兴奋性神经递质，可降低患者疼痛阈值[15]。本次研究结果表明：研究组s ICAM-1、IL-1β、IL-6水平低于对照组，研究组IL-10水平高于对照组，说明冰硝散外敷应用于混合痔术后，可抑制患者炎症。研究组b FGF、PDFG、VEGF水平高于对照组，研究组患者PGE、SP水平低于对照组，说明冰硝散外敷应用于混合痔术后，可提升患者b FGF、PDFG、VEGF水平，降低患者PGE、SP水平。研究组患者肛缘水肿程度评分低于对照组，说明冰硝散外敷应用于混合痔术后，可缓解患者肛缘水肿程度。研究组患者VAS、便血、排便困难、肛门坠胀评分低于对照组，说明冰硝散外敷应用于混合痔术后，可改善患者肛门疼痛、便血、排便困难、肛门坠胀等并发症情况。研究组总有效率高于对照组，说明冰硝散外敷应用于混合痔术后，可提升患者临床疗效。
综上所述，冰硝散外敷应用于混合痔术后，可抑制患者炎症，提升患者b FGF、PDFG、VEGF水平，降低患者PGE、SP水平，缓解患者肛缘水肿程度，改善患者肛门疼痛、便血、排便困难、肛门坠胀并发症情况，提升患者临床疗效。
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