关键词：腹腔镜 阑尾切除术 双道丝线结扎 阑尾根部
Keyword：laparoscopy; appendectomy; double filament ligation; appendiceal root;
急性阑尾炎（acute appendicitis）是急腹症的最常见原因，如不及时干预，可导致阑尾穿孔及腹膜炎，进而危及生命。外科手术治疗是急性阑尾炎确切有效的治愈方式，其经历了从开放性阑尾切除术到腹腔镜阑尾切除术的模式转变[1]。而阑尾根部的处理是腹腔镜阑尾切除的重要手术环节，直接影响术后阑尾残株炎、肠漏、腹腔脓肿等术后并发症的发生[2-3]。目前，笔者科室行腹腔镜阑尾切除术主要采用3种不同方法处理阑尾根部：荷包缝合、组织闭合夹（Hem-o-lok）夹闭、丝线结扎。为比较这3种方法的优劣，本文回顾性分析572例因急性阑尾炎行腹腔镜阑尾切除术病例资料，重点探讨双道丝线结扎处理阑尾根部在腹腔镜阑尾切除术中的应用研究。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析复旦大学附属中山医院青浦分院2019年4月至2020年3月诊断为急性阑尾炎行急诊腹腔镜阑尾切除术的572例病例资料。纳入标准为：（1）发病时间72 h以内。（2）发病前右下腹压痛，经B超或阑尾CT提示为急性阑尾炎。（3）无腹腔镜手术禁忌证，无严重基础疾病，可耐受腹腔镜手术。（4）术后病理学检查结果均为急性化脓性阑尾炎或蜂窝织炎。所有病例采用3种不同方法处理阑尾残端，并据此分为如下3组。（1）荷包缝合组（390例）：阑尾根部行腹腔镜下丝线结扎后，荷包缝合包埋残端。（2）组织闭合夹组（97例）：用Hem-o-lok夹闭阑尾根部后，不再进一步处理阑尾残端。（3）双道丝线结扎组（85例）：用丝线双道结扎阑尾根部后，不再进一步处理阑尾残端。三组组间基线资料数据差异无统计学意义（表1）。由于病人的主要来源以农村病人和外来务工人员为主，发病后就诊较迟，手术时一般炎症较重，且术后依从性相对较差，故笔者科室常规术后第3天复查炎症指标，且同时满足无发热、无腹痛以及白细胞、C-反应蛋白（CRP）、降钙素原等炎症指标降至或接近正常等条件方可出院。所有病人均签署知情同意书。手术均由高年资主治医师以上具有腹腔镜阑尾切除术经验的普外科医师完成。
1.2 手术方式
全麻后消毒铺巾，病人头低脚高左倾位，脐上小切口进腹，置入10 mm trocar，置入腹腔镜，腹腔镜引导下脐下1～2 cm水平、左侧腹直肌外缘置入5 mm trocar（组织闭合夹组该处置入10 mm trocar），右下腹麦氏点偏内下1 cm左右，置入另一枚5 mm trocar，找到阑尾后，提起阑尾，超声刀离断阑尾血管、分离阑尾系膜至根部，2-0丝线（图1a）不同平面双道结扎阑尾根部（图1b）。荷包缝合组阑尾根部行丝线结扎后，荷包缝合包埋残端；组织闭合夹闭组用2枚Hem-o-lok夹闭，切除阑尾，阑尾残端黏膜电灼；双道丝线结扎组阑尾根部不再进一步处理。阑尾置入标本袋后，从脐上trocar取出。如术中阑尾炎症较重，渗出较多，渗液吸净后以生理盐水冲洗并再次洗净，放置盆腔负压引流球，拔除trocar，排出腹腔内气体，缝合穿刺孔。
1.3统计学分析
采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析，计量资料采用进行统计描述，计数资料采用例数（百分比）描述。三组数据比较时，计量资料组间差异采用方差分析或非参数Kruskal-Wallis秩和检验进行统计比较；计数资料组间差异采用χ2检验或Fisher确切概率法进行比较；多重比较采用Bonferroni法或分割。所有检验均为双侧检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
所有病例术中均诊断为急性阑尾炎，均无坏疽穿孔，且均无中转开放手术者。术后发生并发症病人共14例，包括：双道丝线结扎组切口感染1例；组织闭合夹组切口感染2例；荷包缝合组术后肠梗阻2例、切口感染6例、盆腔脓肿3例。切口感染病人通过每天伤口换药，生理盐水纱条引流，10 d内伤口全部愈合；盆腔脓肿病人在应用抗生素后脓肿均吸收；炎性肠梗阻病人则予再次入院，通过胃肠减压、禁食、抗炎补液等对症治疗后均缓解出院。3组术后并发症发生率差异无统计学意义（P>0.05）。双道丝线结扎组住院时间短于荷包缝合组（t=67.48,P<0.01）和组织闭合夹组（t=6.73,P<0.01）。双道丝线结扎组手术时间少于荷包缝合组（t=38.77,P<0.01），不劣于组织闭合夹组（t=1.29,P=0.20）。双道丝线结扎组手术费用少于荷包缝合组（t=77.17,P<0.01）和组织闭合夹组（t=50.67,P<0.01。见表2。每例病人分别于术后2周和术后1个月常规进行2次随访，截至2020-08-25无失访情况，随访率100%。
3 讨论
腹腔镜阑尾切除术是急性阑尾炎手术治疗的主要方法，且病人恢复快、痛苦小。而阑尾根部的处理是手术的关键步骤[4]。目前有多种腹腔镜下处理阑尾根部的方法，如切割闭合器、钛夹夹闭、内环圈套器结扎、Hem-o-lok夹闭、丝线结扎、荷包包埋等[5-6]。切割闭合器因其价格昂贵使其应用受限；钛夹炎症反应轻、使用方便，然而因金属体内留置等诸多副反应亦限制了其临床应用。
本研究主要针对笔者科室目前主要应用的荷包缝合、组织闭合夹（Hem-olok）夹闭、丝线结扎3种腹腔镜下根部处理方式进行比较。结果显示，三组病人中术后并发症发生率均较低，且无死亡者。术后并发症发生率与其他报道相似[7]。
传统的阑尾切除术处理阑尾根部要求在盲肠壁上荷包缝合包埋阑尾残端，使阑尾残端浆膜化，理论上可减少肠粘连及术后肠瘘的发生。本研究中390例采用该方法进行手术，发现有3例形成脓肿。由于腹腔镜下荷包缝合视野有限，即使经验丰富，较开放荷包缝合也缺乏触觉和深度感，故容易导致残端内翻不完全或者荷包过大形成死腔。因此，阑尾残株炎及腹腔脓肿等并发症的发生，是否与腹腔镜下包埋阑尾残端手术操作有关值得思考和研究。阑尾残端浆膜化，理论上可减少肠粘连及术后肠瘘的发生。然而，即使阑尾残端完全包埋，阑尾系膜断端也未必达到完全浆膜化和完全避免肠粘连。且腹腔镜下荷包缝合极大延长了手术时间[8]。因此腹腔镜下荷包包埋的方法未见明显获益。
大量文献介绍了不可吸收的聚合物Hem-o-lok夹的应用[9-11]。有研究报道在大鼠模型中应用Hem-o-lok夹比内环圈套器结扎引起的组织反应更温和[12]。尽管这项研究是在动物中进行的，但人类的反应通常与实验动物相似。诸多研究证明Hem-o-lok夹安全且易于应用[13]。本研究中97例Hem-o-lok夹闭残端的病例也证实了这一点。但Hem-o-lok夹价格较贵，更重要的是其安全使用受到封闭最大直径10 mm的极大限制，当存在炎症的阑尾根部直径>10 mm时，则无法应用。
随着腹腔镜技术的发展和普及[14-15]，腹腔镜下打结成为普外科医生的必备技能，即使年轻住院医师也能轻松掌握。超声刀的应用减少了阑尾系膜离断的出血风险，且国产超声刀的生产应用明显减轻了病人手术经济成本。本研究中85例病人行全腹腔镜下双道丝线结扎处理阑尾根部（图2），结果显示阑尾根部单纯双道结扎既可达到Hemo-lok夹夹闭效果，不受阑尾直径影响，又节省了经济成本，且减少了荷包缝合的时间及其可能导致的并发症，效果确切，值得推广。然而，如果术中发现阑尾根部坏疽或穿孔，则无法对阑尾根部进行有效结扎，此时不推荐该方法。
综上所述，在腹腔镜下行双道丝线结扎、组织闭合夹和荷包缝合处理阑尾根部的方法均安全、有效，但与双道丝线结扎相比，组织闭合夹在手术时间上并无优势，且费用高，而双道丝线结扎较荷包缝合，更节省手术时间和手术费用，操作更简单。
参考文献
[1] Di Saverio S, Podda M, De Simone B, et al. Diagnosis and treatment of acute appendicitis:2020 update of the WSES Jerusalem guidelines[J]. World J Emerg Surg, 2020,15(1):27-69.
[2]廖再双.阑尾根部处理方法与体会[J].中国实用外科杂志,2011,31(suppl 1):47.
[3] Ihnát P, Tesar M, Tulinsky L, et al. A randomized clinical trial of technical modifications of appendix stump closure during laparoscopic appendectomy for uncomplicated acute appendicitis[J]. BMC Surg, 2021,21(1):272.
[4] Strzałka M, Matyja M, Rembiasz K. Comparison of the results of laparoscopic appendectomies with application of different techniques for closure of the appendicular stump[J]. World J Emerg Surg, 2016,11:4.
[5] Kim S, Weireter L. Cost effectiveness of different methods of appendiceal stump closure during laparoscopic appendectomy[J].Am Surg, 2018,84(8):1329-1332.
[6] Mannu GS, Sudul MK, Bettencourt-Silva JH, et al. Closure methods of the appendix stump for complications during laparoscopic appendectomy[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2017,11(11):CD006437.
[7]张明,曾久平,余小强.阑尾残端不同处理方式对单孔腹腔镜阑尾切除术效果、安全性的影响[J].中国当代医药, 2021,28(21):80-83.
[8] Valdes Castañeda A, Arribas Martin JP, Mancera Steiner C, et al. Stump appendicitis after laparoscopic appendectomy; laparoscopic management and literature review[J]. Int J Surg Case Rep, 2021,84:106156.
[9] Arer IM, Avci T, Yabanoglu H.Hand-made Extracorporeal Knotting versus Hem-o-Lok Clip for Stump Closure in Laparoscopic Appendectomy[J]. J Coll Physicians Surg Pak, 2019, 29(12):1203-1206.
[10] Ureyen O, Tan S, DadalıE, et al. Hem-o-lok clips versus intracorporeal knotting for the closure of the appendix stump in laparoscopic appendectomy:A prospective randomized study[J]. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg, 2020,26(3):384-388.
[11] Sürek A, Bozkurt MA, Akbulut S, et al. Hem-o-lok Clip Is a Safe Alternative in the Laparoscopic Treatment of Perforated Appendicitis[J]. Am Surg, 2019,85(5):e245-e246.
[12] Delibegovic S, Iljazovic E, Katica M, et al. Tissue reaction to absorbable endoloop, nonabsorbable titanium staples, and polymer Hem-o-lok clip after laparoscopic appendectomy[J].JSLS, 2011,15(1):70-76.
[13] Varghese G. Feasibility and efficacy of using Hem-o-lok polymeric clips in appendicular stump closure in laparoscopic appendectomy[J]. Cureus, 2018,10(6):e2871.
[14] Kohga A, Yajima K, Okumura T, et al. Is postponed laparoscopic appendectomy justified for patients with acute appendicitis?[J].Asian J Endosc Surg, 2019,12(4):423-428.
[15] Hori T, Machimoto T, Kadokawa Y, et al. Laparoscopic appendectomy for acute appendicitis:How to discourage surgeons using inadequate therapy[J]. World J Gastroenterol, 2017,23(32):5849-5859.