摘 要：目的：评价免疫指标与高脂血症性急性胰腺炎（HLAP）病情轻重程度的相关性。方法：收集2017年6月—2019年12月绵阳市中心医院收治的116例HLAP患者。按照病情轻重程度分为轻度HLAP组（MHAP组）和重度HLAP组（SHAP组），收集其入院时一般临床资料和血清PCT、CRP、TNF-α、IL-6、IL-10水平。Logistic回归分析用于确定SHAP的危险因素。结果：与M HAP组相比，SHAP组PCT[(2.1±0.8)μg/L比（1.2±0.5）μg/L,P<0.001]、CRP [(14.3±2.7)mg/mL比（8.9±2.5）mg/L,P<0.001]、IL-6[(19.4±3.9)pg/mL比（10.0±2.4）pg/mL,P<0.001]、IL-10[(18.2±2.5)pg/mL比（14.5±1.8）pg/mL,P<0.001]、TNF-α[（16.4±2.2）pg/mL比（10.4±1.0）pg/mL,P<0.001]水平均较高，差异有统计学意义（P<0.05）。多因素分析显示PCT≥1.5μg/L(OR=9.1,95%CI:4.0～20.6,P=0.004),CRP≥11 mg/L(OR=27.3,95%CI:1.3～54.9,P=0.031),IL-6≥12 pg/mL (OR=26.9,95%CI:8.4～86.0,P=0.002), IL-10≥16pg/mL(OR=13.3,95%CI:5.1～34.8,P=0.003),TNF-α≥11 pg/mL(OR=22.5, 95%CI:1.3～38.9,P=0.032)是SHAP的独立危险因素。结论：PCT、CRP、TNF-α、IL-6和IL-10是与SHAP相关的独立的危险因素，通过对免疫指标的联合检测有助于SHAP的早期诊断和合理治疗，具有一定的临床应用价值。
关键词：炎症因子 免疫标志物 高脂血症 急性胰腺炎
Application of immune index detection in the prediction of hyperlipidemic acute pancreatitis
BAO Feng LI Ting WU Li-rong ZHAO Ping-wu XIANG Chun-hua DENG Zhi-gang LI Guo-qiang ZHI Xing LIU Wen
Department of General Surgery,Mianyang Central Hospital; Department of General Surgery,Mianyang Hospital of Traditionanl Chinese Medicine;
Abstract：Objective:To determine the prediction value of immune index detection for severity hyperlipidemic acute pancreatitis(HLAP).Methods:116 patients with HLAP admitted to Mianyang Central Hospital from June 2017 to December 2019 were collected.According to the severity of the disease,the patients were divided into mild HLAP group(M HAP group) and severe HLAP group(SHAP group).The clinical data and serum PCT,CRP,TNF-α,IL-6,IL-10 were collected after in hospital.Logistic regression analysis was used to identify the risk factors of SHAP.Results:Compared with MHAP group,the concentrations of PCT [(2.1±0.8) μg/L vs(1.2±0.5) μg/L,P<0.001],CRP[(14.3±2.7) mg/L vs(8.9±2.5) mg/L,P<0.001],IL-6[(19.4±3.9)pg/m L vs(10.0±2.4) pg/mL,P<0.001],IL-10[(18.2±2.5) pg/m L vs(14.5±1.8) pg/mL,P<0.001]and TNF-α [(16.4±2.2) pg/mL vs(10.4±1.0) pg/m L,P<0.001] in SHAP group were significantly higher(P<0.05).Multivariate analysis showed that PCT≥1.5 μg/L(OR=9.1,95% CI:4.0-20.6,P=0.004),CRP≥11 mg/L(OR=27.3,95% CI:1.3-54.9,P=0.031),IL-6≥12 pg/mL(OR=26.9,95% CI:8.4-86.0,P=0.002),IL-10≥16 pg/mL(OR=13.3,95% CI:5.1-34.8,P=0.003) and TNF-α≥11 pg/mL(OR=22.5,95% CI:1.3-38.9,P=0.032) were independent risk factors for SHAP.Conclusion:PCT,CRP,TNF-α,IL-6 and IL-10 were independent risk factors associated with SHAP.The combined detection of immune indexes is helpful to the early diagnosis and reasonable treatment for SHAP,worthy of application.
Keyword：Inflammatory factors; Immune index; Hyperlipidemia; Acute pancreatitis;
自1952年Klatskin和Gordon[1]首次报道了原发性高脂血症导致的急性胰腺炎（acute pancreatitis,AP）后，高脂血症性急性胰腺炎（hyperlipidemic acute pancreatitis,HLAP）被广泛研究。近年来大量流行病学及医学研究表明，HLAP的发病率逐年上升，其原因可能与生活水平的提高和膳食结构的变化有关[2-3]，国外研究表明，HLAP约占AP总病例的1.3%～12.3%[4-5]，已经成为导致AP的第二大病因[6-7]。与AP的其他病因相比，HLAP的重症比例、器官衰竭的发生率、复发率均高于其他原因所致的AP[8-9]。
研究证实，AP并不只是单纯的胰酶自身消化导致的结果，其发生、发展与机体自身免疫功能失调密切相关[10]，多种炎症因子参与急性胰腺炎的免疫反应。现在越来越多的研究认为，重度急性胰腺炎（severe acute pancreatitis,SAP）的核心问题是促炎-抗炎平衡障碍导致身体不足以拮抗过度的炎症反应[11-12]。然而现有的临床诊断标准以及治疗评估方法均没有纳入免疫相关指标。因此本研究即是评估降钙素原（procalcitonin,PCT）、C-反应蛋白（C-reactive protein,CRP），肿瘤坏死因子α（tumor necrosis factorα，TNF-α），白介素6(interleukin-6,IL-6），白介素10(interleukin-10,IL-10）等免疫指标与HLAP病情严重程度的相关性，为早期预测HLAP的严重程度和临床治疗提供帮助。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2017年6月—2019年12月绵阳市中心医院就诊的HLAP患者。根据临床资料和实验室结果评估患者病情，其中轻度HLAP(mild hyperlipidemic acute pancreatitis,MHAP）患者设为MHAP组，重度HLAP (severe hyperlipidemic acute pancreatitis,SHAP）患者设为SHAP组。本研究经绵阳市中心医院伦理委员会的批准。
1.2 纳入及排除标准
AP的诊断必须至少满足以下两点[13]:(1）具有AP特征性的腹痛症状。（2）血清淀粉酶和/或脂肪酶升高至正常上限的3倍以上。（3）特征性AP的腹部CT表现。SHAP诊断标准为急性胰腺炎伴有器官功能障碍，或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症，或两者兼有。可以并发一个或多个器官功能障碍，也可伴有严重的代谢性功能紊乱，包括低钙血症（钙<1.87 mmol/L）。（4）在明确诊断AP后，若甘油三酯≥11.3 mmol/L或5.65～11.3mmol/L并伴有血清乳糜样则可诊断为HLAP。
排除标准：（1）其他原因导致的HLAP、服用抗凝药物、合并恶性肿瘤、活动性结核、慢性炎症性疾病、心血管疾病等；（2）资料不完整；（3）尚未完全缓解，但已经自动出院。
诊断明确后所有患者均禁食水、监测血糖、液体复苏、维持内环境平衡、抑酸抑酶、改善微循环等常规治疗。
1.3 免疫指标检测方法
在入院的第1天，取6m L外周静脉血来测量IL-6、IL-10、TNF-α、CRP及PCT水平。将收集的样品以1500 r/min离心10 min，分离血清并储存在-70℃冰箱中。在实验开始前于室温下复苏，并且使用相同批次的试剂检测。IL-6、IL-10、TNF-α、PCT采用双抗体夹心法（ELISA）检测，试剂采用西门子医疗产品（上海）有限公司产品，CRP采用乳胶增强免疫比浊法，试剂采用四川迈克生物科技股份有限公司产品。
1.4 统计学处理
采用SPSS26.0软件，正态分布计量资料以表示，组间比较用t检验，计数资料比较采用χ2检验。采用单因素及多因素Logistic回归分析以明确SHAP的危险因素，对单因素Logistic分析中有统计学意义的因子进行多因素Logistic回归分析。P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 SHAP组与MHAP组临床资料的比较
共有143例AP患者符合纳入标准，其中排除的患者包括服用抗凝药物2例、合并恶性肿瘤3例、慢性炎症性疾病5例、心血管疾病8例，资料不完整6例，尚未治愈而自动出院3例。最终总共有116例HLAP患者纳入本研究，其中男72例，女44例；年龄27～77岁，平均（47.9±10.2）岁。其中SHAP组患者42例，MHAP组患者74例。两组患者的临床资料见表1。两组患者年龄、性别、BMI、甘油三酯、总胆固醇水平相当，差异均无统计学意义（P>0.05）；与MHAP组相比，SHAP组PCT、CRP、IL-6、IL-10、TNF-α浓度均较高，差异均有统计学意义（P<0.05）。
表1 SHAP组与MHAP组患者临床资料（n=116)
2.2 影响SHAP的危险因素
单因素分析显示PCT≥1.5μg/L、CRP≥11 mg/L、IL-6≥12 pg/m L、IL-10≥16 pg/m L、TNF-α≥11 pg/m L与SHAP相关（P<0.001）；多因素分析显示PCT≥1.5μg/L,CRP≥11 mg/L、IL-6≥12 pg/m L、IL-10≥16 pg/m L、TNF-α≥11 pg/m L是影响SHAP的独立危险因素（P<0.05）。见表2。
表2 单因素和多因素Logistic回归分析影响SHAP的危险因素
3 讨论
AP是由胰酶异常激活所引发的急性炎症过程，引起胰腺的局部炎症反应，伴或不伴其他器官衰竭[14]。根据临床表现及病理分型可以将AP分为轻度AP和重度AP。重度AP具有病情进展快速、并发症多、治疗费用昂贵、治疗效果差等特点。早期重度AP即可引发多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome,MODS）和全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome,SIRS），其病死率高达20%左右[15]。研究表明，AP的预后与疾病的严重程度密切相关[16]。早期预测AP的严重程度和并发症发生率，从而实施针对性治疗可有效缩短病程，减少痛苦，降低死亡率[17]。
目前，免疫细胞过度活化-炎症因子理论被认为是AP最重要的发病机制。促炎-抗炎细胞因子理论表明，当身体受到不利的炎症刺激时，抗炎和促炎机制被激活，并释放大量促炎和抗炎因子，以调节炎症反应。IL-6、IL-10、TNF-α等是目前研究较多的炎症因子[18]，抗炎因子和促炎因子通常处于动态平衡并保持低分泌状态，一旦这一平衡被打破，机体则表现为SIRS或代偿性抗炎反应综合征。由此可见，预防和治疗SAP的关键是维持两者之间的动态平衡。因此，通过早期检测免疫指标有可能为早期诊断SHAP以及制定临床诊治策略提供帮助。
本研究发现，CRP、PCT、IL-6、IL-10和TNF-α是与HLAP相关的独立危险因素（P<0.05）。CRP是反映炎症的敏感标志物之一，刘希龙等[19]通过对60例AP患者、32例非AP腹痛者，以及50例健康体检者血清CRP变化研究发现，检测CRP有助于早期预测AP病情。PCT是一种含有116个氨基酸的糖蛋白，在体内具有良好稳定性的急性期反应蛋白。郭浚等[20]通过对153例AP患者及150例健康对照者第1、4、7天血清PCT变化研究发现，PCT水平有助于判断AP的严重程度且更优于其他炎症因子指标。IL-6主要特征是诱导急性炎症反应，它可引起胰腺持续性坏死并加重全身状况。Sternby等[21]通过对175例AP患者的前瞻性研究表明，IL-6可以早期预测AP的严重程度，并且IL-6和CRP的联合检测对诊断AP的严重程度更敏感。IL-10是一种重要的抗炎细胞因子，可有效抑制促炎细胞因子如IL-6的合成[22]。相关实验证实，IL-10可以对抗炎症并减少氧自由基的释放，减少胰腺损伤[23]。TNF-α具有多种生物学效应。TNF-α在AP从局部病变到全身病变的进展中起重要作用。高明等[24]对68例AP患者进行研究后发现，TNF-α在急性胰腺炎的发展中起重要作用。
目前，临床常用的AP疾病评估方法主要有APACHEⅡ[25]、BISAP[26]、Ranson[27]和CTSI[28]评分等。尽管这些方法在早期评估AP病情及提供诊断和治疗策略上都发挥了重要作用，但在临床应用中由于受到评分项目较多及动态性和连续性观察较差等因素的影响而增加了使用难度，而且上述方法均不包括免疫指标的检测。本研究发现，通过对免疫指标的检测有可能为早期AP患者的疾病评估提供新的思路，其检测操作简单、结果准确可靠，值得临床进一步研究。
总之，PCT、CRP、TNF–α、IL-6和IL-10是与HLAP相关的独立危险因素，通过对免疫指标的联合检测有助于SHAP的早期诊断和合理治疗，建立包含多种免疫指标在内的AP评价体系有可能使患者的诊断和治疗获益。
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