李江斌 徐岩 陈亚峰 董瑞
中国人民解放军空军军医大学第二附属医院普通外科
摘 要：
目的 探讨经脐单切口多通道腹腔镜手术在肝胆外科中的应用效果。方法 选取2018年6月至2019年6月我院肝胆外科收治的10例患者（6例胆囊结石患者、4例肝脏S6段肿瘤患者）作为研究对象，均实施经脐单切口多通道腹腔镜切除术，观察治疗效果。结果 10例患者手术均成功，无病例中转传统腹腔镜或开腹手术，患者均未发生并发症，且对切口美容效果满意。结论 经脐单切口多通道腹腔镜手术在肝胆外科中的应用效果显著，该术式无需特殊器械，不改变腔镜器械放置的三角关系，且安全性较高，值得临床推广应用。
关键词：
经脐 单切口多通道腹腔镜手术 胆囊结石 肝脏S6段肿瘤 肝胆外科
Application effect of transumbilical single incision multi-channel laparoscopic surgery in hepatobiliary surgery department
LI Jiangbin XU Yan CHEN Yafeng DONG Rui
General Surgery Department, the Second Affiliated Hospital, the PLA Air Force Military Medical University;
Abstract：
Objective To investigate the application effect of transumbilical single incision multi-channel laparoscopic surgery in hepatobiliary surgery department. Methods A total of 10 patients(6 patients with cholecystolithiasis, 4 patients with S6 segment tumor of liver) admitted in hepatobiliary surgery department of our hospital from June 2018 to June 2019 were selected as the research objects, and the patients performed transumbilical single-incision multi-channel laparoscopic resection, the treatment effect was observed. Results All the 10 patients were successfully operated, and no cases were converted to traditional laparoscopy or laparotomy. All the patients had no symptoms and were satisfied with the cosmetic effect of the incision. Conclusion Transumbilical single incision multi-channel laparoscopic surgery has a significant application effect in hepatobiliary surgery department. This operation does not require special equipment, does not change the triangular relationship of laparoscopic instruments place, and has higher safety, which is worthy of clinical promotion and application.
Keyword：
transumbilical; single incision multi-channel laparoscopic surgery; cholecystolithiasis; S6 segment tumor of liver; hepatobiliary surgery department;
随着微创外科技术的发展，微创治疗理念渐入人心，微创外科技术在临床上的应用也日趋广泛。腹腔镜胆囊切除术是治疗良性胆囊疾病的标准疗法，为了进一步减少手术创伤，提高美容效果，在常规多口腹腔镜手术的基础上，引进了腹腔镜单口手术和自然腔道内窥镜手术等新技术。由于传统单孔腹腔镜技术难度高和特殊器械的要求使得其临床应用受到限制，如何最大限度地减少手术创伤、提高美容效果成为患者和外科医生的共同追求，无瘢痕手术成为新的研究热点，而单切口经脐三角腹腔镜手术（又名经脐可拉伸切口多通道腹腔镜）可很好地解决了这一难题，该术式无需特殊器械，学习曲线短，明显优于需要特殊器械、操作复杂且学习曲线较长的传统单口腹腔镜。基于此，本研究选取2018年6月至2019年6月我院肝胆外科收治的10例患者（其中6例为胆囊结石患者、4例为肝脏S6段肿瘤患者）为研究对象，对其均实施经脐单切口多通道腹腔镜手术治疗，现将具体内容报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2018年6月至2019年6月我院肝胆外科收治的10例患者作为研究对象，其中男性7例，女性3例；胆囊结石6例，肝脏S6段肿瘤4例；平均年龄（54.0±9.2）岁。
纳入标准：(1)由体检或其他疾病行影像学检查发现胆囊结石或肝脏肿瘤；(2)胆囊结石患者近期无急性胆囊炎和胆管、胰腺相关疾病的发作，肝脏肿瘤患者为肝脏S6段单发肿瘤，肝功能Child-Pugh A级；(3)无腹部手术史；(4)身体质量指数（BMI)<32 kg/m2，身高<190 cm;(5)实验室检查基本正常，心肺功能可耐受手术。排除标准：(1)妊娠期或伴有严重出血性疾病；(2)伴有严重的肝硬化、门静脉高压症；(3)严重的心、肺、肝功能障碍。
1.2 方法
1.2.1 准备手术器械及窥镜。
5 mm分离钳、5 mm无损伤抓钳、5 mm剪刀、5 mm吸引器、5 mm电凝钩(HANDLIKE，湖南）、生物夹（厂家：杭州圣石科技有限公司）、钛夹（ETHICON ENDO，美国）、超声刀（Harmonic，德国）、内窥镜采用10 mm 30°数字化腹腔镜系统（Karl Storz，德国）。
1.2.2 建立经脐三角切口。
患者插管麻醉后，取仰卧分腿、头高右高位，常规消毒铺单后，以脐部为圆心，紧贴脐缘切绕脐3/4做弧形切口，弧形朝向胆囊位置，在距此切口2 cm处做第二弧形切口，使两弧形切口起点与止点汇合，并形成月牙形切口（图1A），电刀切除月牙形皮肤及皮下脂肪组织，用皮拉钩将切口向两侧拉开，显露腹直肌前鞘。于切口中央位置切开腹直肌前鞘、腹直肌、腹直肌后鞘及腹膜进入腹腔，切开长度以手指宽度为宜，手指引导下于切口左端置入10 mm戳卡，右端置入5 mm戳卡，于中央切口置入10 mm戳卡（图1B），并建立CO2气腹，维持腹腔压力10～12 mm Hg。
1.2.3手术步骤。
(1)胆囊切除术：于中央戳卡内置入30°内窥镜，于右侧5 mm戳卡内置入无损伤抓钳，左侧10 mm戳卡内置入电凝钩，牵拉胆囊壶腹部，电凝钩分离胆囊三角，显露胆囊管及胆囊动脉，达到“关键安全视野”。距胆总管0.5 cm处用生物夹夹闭胆囊管，距壶腹部钛夹夹闭胆囊管，然后用剪刀切断胆囊管；并以相似的方式夹闭并离断胆囊动脉；将胆囊底部向头侧牵拉，电凝钩将胆囊从肝床上完全切除。检查创面无出血及胆漏后，适当延长左侧戳卡孔，将放置在标本回收袋中的胆囊取出。(2)肝脏S6段肿瘤切除术：于中央戳卡内置入30°内窥镜，于右侧5 mm戳卡内置入无损伤抓钳，左侧10 mm戳卡内置入超声刀，右上腹肋缘下辅助5 mm戳卡内置入吸引器，超声刀离断肝周韧带；电凝钩距肿瘤边缘1 cm处划定预切除线，超声刀沿预切除线切除，所遇较粗管道时分别予以生物夹及钛夹夹闭并离断；逐层离断肝实质，完整切除肝脏肿瘤；检查创面无出血及胆漏后，连接其中2个戳卡孔；将放置在标本回收袋中的肝脏标本取出；并于肝脏创面旁放置引流管，于右肋缘下辅助戳孔引出固定。
1.2.4 切口闭合。
用7号丝线间断关闭腹膜、腹直肌后鞘及前鞘，以0.50%～0.75%罗哌卡因注射液沿切口周围行局部浸润麻醉；再用1号丝线缝缩皮下脂肪层，使皮缘对合整齐，用可吸收线缝缩关闭脐周皮肤切口（图1C）。
2 结果
10例患者经脐单切口多通道腹腔镜的手术均成功完成，未中转传统腹腔镜或开腹手术。手术暴露满意，手术操作步骤和方法与常规腹腔镜相同。术中无肠管及实质脏器损伤，术后无发热、术区血肿、肠梗阻、出血及胆瘘等并发症；3例患者术后当晚感到脐部切口疼痛明显，给予肌注地佐辛注射液后，疼痛明显缓解，术后第二天，疼痛明显减轻，未再用止疼药；平均胆囊切除手术时间（39.1±7.4)min，平均失血量（7.2±2.5)m L，患者术后平均（1.7±0.5)d出院；平均肝脏肿瘤手术时间（88.7±13.2)min，平均失血量（35.0±4.1)m L，患者术后平均（6.0±0.8)d出院。每位患者随访至少30 d，未发现伤口感染、伤口裂开及延迟愈合等情况，脐部切口瘢痕不明显，美容效果良好。
3讨论
自从Jhon EA Wickham于1901年引入微创外科手术的概念以来，随着内窥镜技术的发展，为减少手术创伤并改善美容效果，微创手术在外科领域蓬勃发展，尤其腹腔镜的操作和技术亦日趋完善。近年来，在常规多端口腹腔镜手术的基础上引入了新技术，如经脐单孔腹腔镜手术和经自然腔道腹腔镜手术。
Podolsky等[1]首次报道了经脐单孔腹腔镜手术在腹腔镜胆囊切除术中的应用。经脐单孔腹腔镜手术经脐置入带有单个或多个操作孔道的穿刺管，通过操作孔置入手术器械完成手术操作。与传统术式相比较，单孔腹腔镜操作难度大，因腹腔镜及其他手术器械均在脐部，几乎平行，不易形成操作三角，且腹腔内仪器拥挤，器械相互碰撞，对手术有一定程度干扰。
自然腔道腹腔镜同样存在诸多挑战，包括建立空间方向的能力有限、在腹膜腔内操作时维持调节的安全腹腔压力的能力有限、经内脏通路的并发症（例如腹腔细菌感染）、现有仪器的局限性、缺乏针对外科医生和胃肠内镜医师的正式培训计划等[2]。基于上述两种术式的诸多弊端和局限性，临床有望通过引入新的、更先进的仪器来解决。有学者使用经脐单切口三角腹腔镜技术，该技术主要用于泌尿外科，内窥镜手术在其他系统中的应用研究几乎没有任何报道[3]。单切口三角脐手术符合无疤手术的理念，该术式仅通过一个皮肤切口即可进入摄像头和仪器，与传统的腹腔镜手术相同，保留了三角测量，这种三角定位是通过在不延长皮肤切口的情况下，将两个操作孔彼此间隔5～10 cm来实现的，同时可避免端口冲突。该术式不需要预制弯或可弯器械，又可避免仪器拥挤。通过与最新发表的单孔腹腔镜相关参数比较发现，单切口三角腹腔镜有缩短手术时间的趋势。疼痛评分、术中失血量、术后住院时间及围手术期并发症等其他参数与单孔腹腔镜和常规腹腔镜相似[4]。本研究中实施手术的10位患者均无围手术期或术后并发症，进一步证明了经脐单切口三角腹腔镜手术的安全性。Habicher等[5]对32例患者成功实施单切口三角腹腔镜肾盂成形术，认为该技术结合了传统腹腔手术的通用原理（例如常规仪器和三角测量）以及单孔手术的优势，是常规腹腔镜手术极具优势的替代方法。我院汪涌医师等[6]亦报道了经脐单切口三角腹腔镜在肾盂癌根治术中的首次应用，指出经脐单切口三角腹腔镜手术用于肾盂癌根治具有可行性，且可由单一切口留取标本，几乎无疤痕，术中不需要特殊器械，手术安全可行。此外，医院需要对外科医生有完善的培训计划以及提供更接近现实的培训模型，使临床医师熟练掌握该术式。
综上所述，经脐单切口多通道腹腔镜手术在肝胆外科中的应用效果显著，该术式无需特殊器械，不改变腔镜器械放置的三角关系，术后美容效果较优，且安全性较高，值得临床推广应用。将来仍需要更广泛和深入的临床研究来评估单切口多通道腹腔镜手术的安全性、肿瘤患者的短期和长期预后情况以及对外科医生和患者的收益。
参考文献
[1] PODOLSKY ER,ROTTMAN SJ,POBLETE H,et al.Single port access(SPA)cholecystectomy:a completely transumbilical approach[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2009,19(2):219-222.
[2] ATALLAH S,MARTIN-PEREZ B,KELLER D,et al.Natural-orifice transluminal endoscopic surgery[J].Br J Surg,2015,102(2):e73-e92.
[3] WOLTERS M,IMKAMP F,WOHLATZ L,et al.Laparoendoscopic partial nephrectomy in single-incision triangulated umbilical surgery(SITUS)technique:early experience[J].World J Urol,2015,33(3):403-412.
[4] ZHONG X,RUI YY,ZHOU ZG.Laparoendoscopic single-site versus traditional laparoscopic surgery in patients with cholecystectomy:a meta-analysis[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2012,22(5):449-455.
[5] HABICHER M,TOKAS T,HERRMANN TR,et al.Laparoscopic single-incision triangulated umbilical surgery(SITUS)pyeloplasty:a description of the first 32 cases[J].World J Urol,2018,36(11):1883-1888.
[6]汪涌,祝广峰,窦小亮,等.改良经脐单切口三角腹腔镜在肾盂癌根治术中的首次应用(附4例报告)[J].临床泌尿外科杂志,2017,32(9):695-697,702.