摘 要：
目前肝切除已成为绝大多数肝胆良恶性病变的首选治疗方式。在精准外科理念指导下,围肝门外科技术取得了长足发展,因此也对围肝门外科的术前评估和术中处理提出了更高的要求。本文就如何精准实施目标病灶的定位、定量和定构及术中处理评估作一述评,以实现精准肝切除中外科治疗的确定性、预见性和可控性。
关键词：
围肝门外科 术前评估 术中处理 肝切除术 述评
随着医学科技的蓬勃发展和外科学技术理念的深刻变革,肝切除业已成为绝大多数肝胆良恶性病变的首选治疗方式。当前在“精准外科理念”的指引下,肝胆外科已逐步实现从传统局部病灶切除的非解剖性肝切除到以精准肝叶、肝段乃至亚段切除为代表的解剖性肝切除的过渡。围术期彻底的病灶切除、最优的肝胆保护和严格的损伤控制成为了肝胆外科手术治疗的“航标”。这一理念的广泛应用和发展对围肝门外科领域产生了深远影响,同时也对围肝门外科的术前评估和术中处理技术提出了更高的要求。
1 围肝门技术概念
“围肝门外科”的概念由我国著名胆道外科学家黄志强院士于2002年在国内率先提出并应用于外科实践[1],其范围包括:背侧边界(底部)是尾状叶,腹侧边界(顶部)是肝方叶,下缘是胆囊管汇入胆总管处,上缘是肝门横沟的顶端,右侧边界是P点,即右前右后胆管的分界点,左侧边界是U点,即左内左外胆管分界点。在此基础上,基于大量围肝门外科实践经验,董家鸿院士提出了新的“围肝门区域”定义,即涵盖经过第一肝门的脉管及其周围组织结构,应包括肝十二指肠韧带、尾状叶、肝脏S4b 和S5、肝门板等。并且根据解剖标志点和手术极限点,拟定了围肝门区域的基本边界,远端设定于胰腺上缘(即门静脉和胆总管汇入胰腺实质的交界线),而近端边界设定为脉管可单独切除重建的肝侧极限点(即门静脉、肝动脉和肝管的3 级分支)[2]。围肝门外科的提出和发展有利于通过解剖学的桥梁,找出围肝门疾病的不同特征,归纳出共同的病理生理学特点,探寻共同的手术路径与方法,有利于从整体上认识该区域疾病在治疗上的复杂性、变化性与困难性。国内王坚教授在围肝门胆道肿瘤、肝内胆管结石、肝门胆管炎性狭窄与损伤性狭窄和先天性胆管扩张症的治疗经验,提出了“围肝门外科技术体系”的概念[3],即以董家鸿院士的“精准外科”理念为指导,以围肝门区域的解剖和组织胚胎起源为基石,以包括三维数字医学在内的精确的影像学评估为基础,以肝功能(含余肝体积)及全身状况评估为依据,以肝门充分显露为前提,通过由肝外向肝门和由肝内向肝门顺逆结合的肝门解剖路径,完全敞开肝门后,充分显露病灶与肝动脉和门静脉的关系,通过术中再评估病灶的位置及其与肝动脉、门静脉的关系,制定合理的个体化的手术路径与方案,达到最大限度病灶切除、减少术中出血、保存余肝体积与功能、提高胆肠吻合与血管吻合的质量、降低围手术期并发症的发生率和病死率,以及提高病人存活率和生活质量的目标[4]。
虽然围肝门外科的概念及技术体系是针对胆道疾病提出的,但对于在肝切除过程中涉及围肝门区域操作同样具有重要的指导意义,例如尾状叶肝癌切除术等。
2 围肝门技术中亟待解决的问题
围肝门区域脉管于狭小空间内呈密集型交织分布且解剖结构变异复杂多样,极易发生重要血管损伤出现难以控制的大出血或预留肝脏入肝血流的损伤。因此,如何以可视化、可量化和可控化技术为支撑顺利完成脉管优先、控制出血和把握极限点的外科治疗目标,成为围肝门外科目标新术式亟待解决的难题。中华医学会外科学分会胆道外科学组和中国医师协会外科医师分会胆道外科学组于2020年6月发布了《围肝门区域外科技术临床应用路径中国专家共识(2020 版)》,概括了围肝门区域外科技术在胆道外科的应用,并详细阐述了围肝门区域外科技术术前评估要点,其对于提高围肝门胆道疾病诊疗的有效性和安全性具有重要意义。
3 围肝门区域外科的术前评估要点
术前评估应包括全身状态评估、背景肝病评估和目标病灶评估三个方面。其中全身状态评估及背景肝病评估可参见《精准肝切除术专家共识(2017版)》[5],本文重点讨论目标病灶评估。拟行围肝门区域外科治疗的患者通常合并不同程度的基础肝脏疾病,因此如何精准实施目标病灶的定位、定量和定构评估是外肝门区域外科术前评估的主要内容,也是实现“病灶切除、损伤控制和肝胆保护”这一精准外科核心策略的重要保障。
3.1 定位评估
定位是基于彩色多普勒超声、CT、MRI等2D影像技术和三维数字影像重建技术对目标病灶的性质、位置与重要脉管的关系进行“可透视及三维立体化”评估,为优化手术作业流程提供指导。其中,笔者认为应常规行三维重建,以可视化技术重点了解病灶位置及分布范围,病灶与脉管的关系,肝门胆管、肝动脉与门静脉的正常解剖及变异等[6-9]。并可通过流域分析计算各肝段体积为定量评估提供依据。
3.2 定量评估
定量评估在临床上以标化必需功能性肝体积比(ratio of essential to standard liver volume,Rse)作为精准判定必需功能性肝脏体积(essential functional liver volume,EFLV)的标尺[10]。因此,若需进行当标化剩余功能性肝体积比(ratio of remnant to standard liver volume, Rsr)≥Rse时预测肝切除是安全的。对于梗阻性黄疸患者进行Rse的判定一直是肝胆外科的难点。临床上肝脏储备功能评估主要应用吲哚菁绿15 min滞留率(ICG-R15)指数和ICG k值[11]。然而由于高胆红素血症对于吲哚菁绿的肝脏代谢有竞争性抑制,因此应将血清总胆红素降至51 μmol/L以下时的ICG试验结果才相对较为准确[12]。为避免逆行性胆道感染和肝十二指肠韧带水肿,建议行PTBD减黄。应根据梗阻胆管的部位,左右肝管是否相通选择穿刺引流的胆管。若左右肝管不通,建议行双侧肝脏胆管引流,有利于术中根据再评估结果调整手术方案,若行双侧减黄困难,至少应行保留侧肝脏胆管的引流。基于当前肝门部胆管癌的治疗经验,Rse多设为0.4且术前减黄应满足血清总胆红素将至80 μmol/L以下再进行大范围肝切除,以减小术后肝功能衰竭的风险。对于术前Rsr不足0.4时,可酌情采用门静脉栓塞术(portal vein embolization, PVE)相应上调必需功能行肝体积。
3.3 定构评估
定构是对肝脏解剖结构、重要脉管受累程度、预留肝脏脉管结构的精确评估和对目标病灶及受累脉管结构的可切除性与可重建性的分析判定。结合术前常规影像学检查和三维重建技术可为外科医师构建从二维到三维空间的肝实质及脉管受累范围、病灶与重要脉管立体几何关系的认知,从而为术中脉管切除重建和剩余肝脏脉管保护提供更加全面的影像学支撑。例如,在P点与U点处,二级胆管分支与进入左右半肝的门静脉与肝动脉的分支也存在不同的空间构型:在P点,肝右动脉与门静脉右支存在北绕型与南绕型的不同立体构象(见图1)[13-14],P 点位置也可因门静脉汇合方式的变异如门静脉右前支来自左支而向肝门移动;在U点,肝左动脉与门静脉矢状部之间的空间关系也可分为3类(见图2),B3 胆管与门静脉矢状部之间的垂直空间关系又可分为3类(见图3)。围肝门区域脉管解剖变异和空间分布复杂,术前应结合多模态影像组学,全面、立体、多维度的评估目标病灶的分布及脉管变异,为手术安全提供保障。
4 术中处理
在行肝切除过程中,术前精准的评估,需要在术中再次评估,才能更好的结合每一例患者做到精准切除。
4.1 降低肝门板
肝门板是肝门处Glisson鞘结缔组织相互融合增厚形成,由左右肝管汇合处的肝门板、胆囊板、脐静脉板或脐板和Arantian板组成[15]。目前研究降低肝门伴有两种方法,一种是传统的方法即Glisson鞘内降低肝门板,另一种是近期引起学者注意的Glisson鞘外降低肝门板。一般情况下,在Glisson鞘内降低肝门板,胆管前壁与肝门板之间没有重要血管,沿胆管Glisson鞘和肝方叶的包膜之间进行解剖,充分显露肝门部胆管汇合部,可显露2 cm左右被肝方叶遮挡的肝外胆管组织。对胆管分叉位置较低的患者,用此方法可充分显露左右肝管分叉汇合部。而对左右肝管汇合位置较高的患者,仅行肝门板降低技术无法充分显露病灶和病灶上方的正常胆管,可采用顺逆结合的肝门显露路径。顺向为肝外向肝门入路,即由十二指肠向肝门解剖直至病灶下缘,对于恶性肿瘤,顺向解剖时须廓清肝十二指肠韧带的淋巴脂肪组织,但不离断肝的血管。逆向为肝内向肝门解剖即沿Cantlie线经由肝实质敞开肝门。采用顺逆结合完全敞开肝门后,有助于术中重新评估病变范围、病变与脉管的关系,有助于病变与受累血管的安全切除与重建,并为胆肠吻合提供足够的吻合空间。
法国医师Laennec最早报告[16]肝脏Laennec包膜,指覆盖于肝脏实质表面并独立于浆膜的菲薄膜性结构,不但包括肝裸区和胆囊床肝实质表面,而且遍布肝脏的流入及流出道,即衬于Glisson蒂和肝静脉周围肝实质表面。在Laennec医师后的两百年间,未被临床医师重视,但随着腹腔镜肝切除和达芬奇肝切除的应用,手术视野变得广阔,手术操作更清晰,使得术中能清晰观察到肝脏Laennec包膜肝脏Laennec包膜,这一肝脏重要的膜性结构被重新认识。在结构上类似紧贴于肾脏和甲状腺表面的固有包膜,在组织解剖学层次上,位于肝脏浆膜内侧,肝实质之间,包裹肝实质表面。Laennec包膜位于肝门板的内侧,故其与Glisson鞘亦是相互独立的,不相延续的。组织学上,在胆囊切除术后的胆囊窝仍可观察到富弹力纤维的Laennec包膜存在[16]。近期多名学者提出了基于Laennec包膜的解剖性肝切除新思路——Laennec包膜入路[17-19]。因此,Laennec包膜存在于邻近肝门板系统对侧的肝实质表面,两者存在潜在间隙,为手术操作时Glisson鞘外方法下降肝门板提供了理论依据。实际手术操作中,我们能够沿着潜在无血管区间隙分离,完整显露Glisson鞘,从而降低肝门板,避免既往先离断肝动脉和门静脉,最后离断胆管,避免损伤肝实质组织和不必要的出血,使得降低肝门板更精准。
4.2 血管处理
肝切除涉及围肝门区手术应充分认识肝动脉与门静脉解剖变异,注意术中保护,防止误伤。肝脏保留侧的肝动脉如需切除重建,应慎重把握肝动脉与门静脉同时切除的指征,提高血管吻合质量,防止术后血管栓塞。对于围肝门肿瘤累及肝动脉,在能达到R0切除的前提下建议保留侧的动脉应切除后重建[20]。其重建可利用原动脉端对端吻合,若无法直接吻合,可利用自体血管或供体动脉移植重建,万不得已时可行门静脉动脉化。保留侧的门静脉受累,当能达到R0切除时,应切除重建,并不增加患者的围手术期病死率和并发症发生率[21-23]。其重建应充分离断门静脉通向尾状叶及肝门板的细小分支,单行受累门静脉侧壁切除易使门静脉狭窄或肿瘤残留,应慎用。血管吻合要保持内膜光滑,以防血栓形成。
4.3 肝实质离断平面确定
术中确定肝离断平面直接关系到手术切除的彻底性和并发症发生率。肝良性疾病的肝实质离断平面即为良性病变的边界,而恶性肿瘤的离断平面需包括一定范围的正常肝组织,而解剖性切除术与非解剖性切除术存在较大差异。非解剖性肝切除术的离断平面以目标病灶边界为中心设定,借助术中B超探测肿瘤边缘对准确设定肿瘤安全切缘具有一定价值。
解剖性肝切除术肝实质离断平面有以下确定方法[10]:①利用肝脏解剖标志确定。如利用肝圆韧带或镰状韧带,确定肝Ⅱ或Ⅲ和Ⅳ段界限平面;利用Cantlie线确定左、右半肝分界线等;主肝静脉根部可预判肝静脉肝内走行方向,标示肝段间分界。②利用肝病理学改变确定。如肝胆管结石病造成肝段萎缩的自然界线,肝段血管或胆管受累引起的相应肝段颜色改变。③肝脏缺血范围确定。解剖性肝切除术预先阻断目标肝段的门静脉、肝动脉、肝静脉,可清晰显示缺血、瘀血范围,从而确定离断平面。④门静脉穿刺染色技术。在术中超声检查引导下.对目标肝段门静脉支穿刺注射生物染料(正染),或向预留肝段门静脉支注射染料(反染)。可精确确定目标肝段界面。⑤三维成像技术确定离断平面。术中超声与CT、MRI影像融合导航技术。三维影像增强现实技术,可实现病灶及肝内脉管实时定位,甚至虚拟透视,极大提高了确定肝实质离断平面的精度。
4.4 肝门成形
肝切除过程中,需要保护胆道,以免术后出现严重胆道并发症。肝切除后,肝门区残留多个胆管开口,根据就近原则应用5-0或6-0 PDS 线将其拼合整形成1～2个胆管开口再行胆肠吻合。由于吻合空间的限制,整形的胆管尽量不要超过2个胆管开口。为避免整形时遗漏某支胆管,胆管离断时应逐一牵引标记。胆管良性狭窄,应在肝门完全敞开、切除狭窄环后,将剩余胆管予以拼合整形。左右肝管汇合部存在时,可利用切开左肝管横部予以整形吻合。汇合部和左右肝管开口处的良性狭窄,可沿左、右肝管前壁纵行切开,切除狭窄环后,胆管后壁用5-0 PDS线对拢缝合,形成新的汇合部后壁胆管吻合应坚持黏膜对黏膜的吻合原则,根据管径、管壁厚度与质地,选用可吸收线行连续或间断吻合,一般不提倡放置支撑管。胆管吻合应坚持黏膜对黏膜的吻合原则,根据管径、管壁厚度与质地,选用可吸收线行连续或间断吻合,一般不提倡放置支撑。
4.5 放置引流管
围肝门区手术创面大,通畅的引流能减少腹腔积液,预防腹腔感染。引流管应放置于肝创面与胆肠吻合口后方的最低位,不要压迫肝动脉与门静脉。术后应定期复查B超或CT,以判断腹腔有无积液。在术后无胆漏、出血等情况下,尽早拔除引流管,以免继发腹腔感染。
5 小结与展望
围肝门外科技术因涉及的范围解剖结构复杂、所含疾病繁多及治疗决策差异较大,致使其成为一个繁复、危险与多变的外科技术。随着外科理念和技术的革新,围肝门外科将贯彻脉管优先、控制出血和把握极限点的外科原则,显著提高其实践的确定性、预见性和可控性。
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